U siječnju 2017. Kongres donio je proračunsku rezoluciju kojom je uputilo kongresne odbore za izradu nacrta zakona o pomirenju kako bi se ukinuo aspekti vezani uz potrošnju Zakona o prihvatljivoj skrbi (ACA, također obično nazvan Obamacare). Taj je proces kulminirao 6. ožujka kada su dva doma odbora (Načini i sredstva, te energija i trgovina) objavili zakon koji je pod zajedničkim nazivom Američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti (AHCA).
Zakon je formalno uveden u Kuću 20. ožujka.
Nakon stjenovitog putovanja kroz zakonodavni proces, AHCA je 4. svibnja donijela odluku glasovanjem od 217 do 213. Trebalo je 216 proći, pa je to bilo vrlo uska pobjeda. Demokrati su bili ujedinjeni u suprotnosti s prijedlogom zakona, a 20 republikanskih predstavnika pridružilo im se glasovanje protiv mjere.
AHCA je kraći, mnogo manje složen zakon, nego ACA, ali to je zato što je to zakon o pomirenju koji se može odnositi samo na stvari koje izravno utječu na savezni proračun. Računi za pomirenje su protuzakoniti, kako bi mogli proći u Senatu jednostavnom većinom, umjesto da trebaju 60 glasova. Ali oni su mnogo ograničenije nego zakonodavstvo koje podliježe filibusteru.
Obiteljska obitelj Kaiser ima odličan sažetak AHCA, zajedno s alatima koji će vam omogućiti da usporedite AHCA s ACA-om i drugim nedavno predstavljenim zakonima.
Kongresni ured za proračun uveo Bill
13. ožujka Kongresni ured za proračun (CBO) objavio je početnu analizu AHCA, procjenjujući da bi donošenje zakona povećalo broj neosiguranih ljudi u SAD-u za 24 milijuna tijekom sljedećeg desetljeća ,
CBO je nestranački ured zadužen za razvrstavanje matematike koja ide zajedno s dijelovima zakonodavstva. ∞ Republikanski zastupnici radili su na diskreditiranju CBO-a u danima nakon uvođenja AHCA, ali bez unosa CBO-a, stvarno nema načina legitimno procjenjivati brojčani učinak zakona, budući da bi procjene zakonodavaca i njihovih zaposlenika politička pristranost.
Do trenutka kada je postignut CBO rezultat, AHCA je već prošao Odbor za načine i sredstva kućanstva i Odbor za energetiku i trgovinu kuće; oba su povjerenstva donijela zakon bez ikakvih informacija od CBO-a. Saslušanje Odbora za kućanstvo o AHCA-u došlo je dva dana nakon objavljivanja CBO bodovanja, pa je pitanje rasprave o tome koliko ljudi izgubilo pokrivenost bilo dio rasprave u tom odboru.
23. ožujka CBO je ponovno osvojio AHCA kako bi odražavao dodatak koji je dodan, ali u travnju i svibnju dodaju se još tri dodatne izmjene (detaljnije su opisane u nastavku). Zbog brzog poteza za glasovanje, Dom nije čekao CBO da dobije konačni prijedlog prije glasovanja o tome.
Na kraju, CBO rezultat na konačnoj verziji Doma AHCA objavljen je 24. svibnja, gotovo tri tjedna nakon što je Dom usvojio zakon. Dva ranijih rezultata pokazala su da će broj neosiguranih Amerikanaca u sljedećem desetljeću porasti za 24 milijuna ljudi.
Nakon uključivanja tri amandmana koji su dodani u travnju i svibnju, CBO je predvidio da će broj neosiguranih Amerikanaca povećati za 23 milijuna ljudi tijekom narednog desetljeća. Tako su amandmani koji su dodani u travnju i svibnju promijenili ukupnu projekciju za 1 milijun ljudi (23 milijuna manje ljudi s osiguranjem do 2026., za razliku od 24 milijuna). To je zbog projekcije da će do 4 milijuna ljudi imati pokrivenost pokrivenom poslodavcem do 2026. godine pod najnovijom verzijom AHCA (za razliku od ranijih verzija zakona), ali da će 3 milijuna manje ljudi imati pojedinačno pokriveno tržištem.
CBO projekti koji će više ljudi imati poslodavca pod pokroviteljstvom pokrivenost pod najnovijom verzijom AHCA posebno zato što očekuju mogućnosti pokrivanja na pojedinom tržištu za smanjenje kvalitete u državama koje traže AHCA (MacArthur Amendment) odstupanja od ACA potrošača zaštita. Kao rezultat toga, oni vjeruju da će više poslodavaca ponuditi grupnoj pokrivenosti svojim zaposlenicima, budući da će opcije zaposlenika na nekategoriziranom tržištu biti loše kvalitete (u državama koje traže odricanje, primjerice, pokrivenost majčinstva možda više nije standard koristi na pojedinačnim tržišnim planovima i CBO projekti koje bi roditeljski vozač mogao koštati više od 1.000 $ mjesečno).
23 milijuna gubi pokrivenost: tko i zašto?
Konačna CBO analiza AHCA-a je 41 stranica, a obuhvaća različite teme, uključujući utjecaj zakona na premija zdravstvenog osiguranja, stabilnost na tržištu i savezni proračun. No, usredotočimo se na projekciju da će 23 milijuna ljudi izgubiti pokrivenost tijekom sljedećeg desetljeća. Tko su ti ljudi i zašto bi izgubili pokrivenost?
Stručnjaci za zdravstvenu politiku opetovano su rekli da će milijuni ljudi izgubiti pokrivenost pod AHCA, te da amandmani dodani kako bi osvojili podršku u Domu ne bi poboljšali ukupni utjecaj zakona. Kao odgovor, predsjednik parlamenta Paul Ryan (R, Wisconsin) izjavio je kako će, naravno, manje ljudi imati pokrivenost kad više nema vladinog mandata koji zahtijeva da ljudi imaju pokrivenost. Kada se pritisne koliko bi više neosiguranih ljudi postojalo pod AHCA, Ryan je objasnio da "to je do ljudi", što ukazuje da će pokriće gubitaka biti dobrovoljno (tj. Ljudi će odlučiti ići bez pokrića nakon što je pojedini mandat je eliminirana).
To je svakako istina, za neke ljude. Ali puno gubitaka pokrivenosti pod AHCA bi se dogodilo kada osiguranje postaje neprihvatljivo.
Evo grube podjele tko je projiciran da postane neosiguran, i zašto:
2017, 4 milijuna ljudi zbog ukidanja pojedinačne kazne mandata
AHCA će eliminirati pojedinačne mandatne kazne, retroaktivno do početka 2016. Kao rezultat , CBO predviđa da će milijun ljudi (sve s pokrićem na pojedinom tržištu, uključujući razmjene) smanjiti pokrivenost 2017. godine sredinom godine, ako i kada je zakon donesen.
Do 2018. godine, 14 milijuna zbog većih premija i ukidanja kazni
Do 2018. povećanje broja neosiguranih osoba (u odnosu na nastavak ACA-e) porast će na 14 milijuna, a do 2012. godine će narasti na 19 milijuna. CBO napominje da bi većina tih pojedinaca odbijala pokrivenost, jer ne bi bilo nikakvog mandata koji bi ih trebao zahtijevati, ali u mnogim slučajevima njihova "dobrovoljna" prebacivanje na neosiguranje bi se dogodila zbog povećanja premija.
To bi bilo osobito istinito u 2020. godini i kasnije, kada bi porezni krediti AHCA zamijenili porezne olakšice ACA-e (AHCA porezni krediti bit će manji za većinu pojedinaca, posebice za one koji dolaze s niskim prihodima koji su najmanje vjerojatno da će moći nositi najveći utjecaj povećanja premije).
CBO predviđa da u državama koje traže odricanje kako bi omogućile planove da budu prodane bez pokrivanja svih bitnih zdravstvenih prednosti ACA-e, te da pojedinačnim osiguravateljima tržišta osnivaju premije za medicinsku povijest kada podnositelji zahtjeva imaju jaz u pokrivenosti, premije bi mogle postati u cijelosti nedostižan za ljude s već postojećim uvjetima i jaz u pokrivenosti.
Do 2021. godine, 21 milijuna ljudi: Medicaid proširenje zamrzavanje igra veliku ulogu
Počevši od 2021, broj ljudi koji su izgubili Medicaid nadilazi smanjenje broja ljudi s pojedinačnim tržišnim pokrivenošću. Od tog trenutka, smanjenje broja osoba s Medicaidom je daleko najveća komponenta u ukupnom padu broja osoba s zdravstvenom pokrivenošću.
To je zato što AHCA zamrzava ACA-inu Medicaid ekspanziju počevši od 2020. Od tog trenutka, produljen Medicaid upis bi prestali, što znači odrasle bez djece, s prihodima do 138 posto razine siromaštva više ne bi mogli upisati Medicaid financiran uglavnom od savezne vlade.
Ljudi koji su već bili upisani u proširenu Medicaid u toj točki ostaju pokriveni, ali ako su njihovi prihodi porasli iznad 138 posto razine siromaštva, što je izazvalo gubitak prava na Medicaid, ne bi se kasnije mogli ponovno prijaviti u Medicaid , čak i ako je njihov prihod pao opet.
Prema važećim ACA pravilima, osobe koje ispunjavaju uvjete za Medicaid mogu se upisati u bilo koje vrijeme, a postoji značajna količina "churn" u populaciji širenja Medicaid. Na primjer, sezonski radnik koji ima znatno oscilirajuće prihode tijekom godine može biti Medicaid-podobni za dio godine. Takva vrsta prebacivanja iz proširenog Medicaida na pokroviteljstvo poslodavca ili pokrivenost pojedinačnim tržištem više nije dopuštena u okviru AHCA od 2020.
S vremenom će se povećati i broj osoba s pokrivenošću poslodavcem, zbog toga što se ljudi ne bi prijavili (jer ne bi postojao pojedinačni kazneni nalog), a također i zbog toga što poslodavci ne žele ponuditi pokrivenost ne bi postojao kazneni nalog poslodavca). Međutim, većina poslodavaca vjerojatno će nastaviti ponuditi pokrivenost, jer to je dobar način za privlačenje i zadržavanje kvalitetne radne snage. A rezultat CBO u svibnju ukazuje na pad od samo 3 milijuna ljudi pokrivenih planovima poslodavca koje se sponzoriraju od 2026. godine, za razliku od pada od 7 milijuna koji su bili projicirani u prethodnoj analizi računa.
Do 2025. godine, 23 milijuna, preostale na toj razini kroz 2026.
CBO projektira do 2025. godine da će u SAD-u biti 23 milijuna više neosiguranih ljudi nego što bi bilo da ACA ostane na mjestu. To ostaje slučaj do 2026. godine, što je krajnja točka trenutne projekcije.
Pored čimbenika koji su već diskutirani, AHCA će također pretvoriti financiranje federalnog Medicaida na dodjelu po stanovniku ili dodjelu blokova, počevši od 2020. godine. To je za razliku od trenutnog federalnog podudaranja otvorenog dana. Rezultat bi bio ušteda troškova za saveznu vladu, ali manje Medicaidova sredstva za države, kako vrijeme prolazi. Da bi nadoknadili, država bi imala mogućnost potrošiti više vlastitih sredstava na Medicaid, ali mnogi bi bili prisiljeni ograničiti prihvatljivost kako bi smanjili troškove.
AHCA je u početku propustio, ali je oživjela i prolazila kuća
Svi demokratski zastupnici su od početka bili protiv AHCA, a brojni republikanski zastupnici također su izrazili zabrinutost zbog zakonodavstva. To uključuje umjerene republikane koji su zabrinuti zbog izmjena Medicaida, ostavljajući svoje sastavnice bez pristupa pristupačnoj pokrivenosti, a također uključuje republikance daleko desnog kraja, uključujući Skupinu za slobodu domova, koji bi volio račun koji u potpunosti uklanja ACA.
Tijekom rasprave Odbora za proračun Doma za AHCA, koji se dogodio nakon što je objavljen CBO rezultat, zastupnik Tom McClintock (R, Kalifornija) primijetio je da treba promijeniti porezne olakšice AHCA kako bi zadržala pokrivenost pristupačnom nižim prihodima enrollees (trenutačno račun traži stan porezne olakšice za osobe s dohotkom do 75.000 dolara, što znači da će osoba koja zarađuje 20.000 dolara dobiti istu pomoć kao i osoba koja zarađuje 70.000 dolara).
I 19. ožujka, predsjednik Ryan je rekao da je AHCA porezne kredite potrebno prilagoditi kako bi pokrivenost bila pristupačnija ljudima u svojim 50-im i 60-im godinama. AHCA već traži veće porezne olakšice za starije uposlenike, ali zakon također dopušta osiguravateljima da starijim uposlenicima naplaćuju pet puta više mlađih upisanih članova (za razliku od sadašnjeg 3: 1), a trenutno predložene porezne olakšice neće biti dovoljno da zadrži pokrivenost pristupačnim ljudima u svojim pedesetim i šezdesetima s niskim i srednjim prihodima.
Amandman menadžera koji je 20. ožujka dodan AHCA bio je nastojanje da se nađu još zastupnika, a posljednje su minute napravljene daljnje promjene na početku glasovanja koji je bio zakazan za 23. ožujka, a zatim odgođen do 24. ožujka. Međutim, nije bilo dovoljno, i nakon četiri sata rasprave na katu kuće 24. ožujka, račun je izvučen minuta prije glasovanja.
Ubrzo nakon toga, predsjednik Ryan održao je konferenciju za tisak tijekom kojeg je rekao da će ACA ostati na snazi u doglednoj budućnosti i da će republikanski zastupnici premjestiti na druge stavke na dnevnom redu.
Taj je osjećaj kratkotrajni, međutim, i do prvog tjedna u travnju, zakon je ponovno bio na stolu i pregovorima. No, došlo je do značajne slijepe ulice između Skupine za slobodu domova i umjerenih republikanaca.
Skupina za slobodu želi dopustiti državama da uklone zahtjeve temeljnih zdravstvenih prednosti ACA-e i dopustiti osiguravateljima da naplaćuju bolesnike više od zdravih uposlenika (to je bilo uobičajeno prije ACA-e, ali je ACA zabranio tu praksu, omogućujući stope variraju samo na temelju dob, poštanski broj i uporaba duhana). Umjereni republikanci, s druge strane, zabrinuti su da dopuštajući osiguravateljima da naplaćuju više za bolesne podnositelje prijave bitno bi uklonili zaštitu ACA-e za osobe s već postojećim uvjetima, što je jedna od najpopularnijih odredbi ACA-e.
Tri izmjene koje su bile uključene u treći CBO rezultat
6. travnja House republikanci uveli su amandman na AHCA (ovdje detaljnije objašnjeno). Dodatak bi trebao iznositi 15 milijardi dolara u federalnom financiranju tijekom devet godina (2018. do 2026.) za "nevidljivi program dijeljenja rizika". Izmjena je duga četiri stranice i ostavlja većinu detalja do CMS propisa koji će biti objavljeni kasnije.
No bitno bi savezna vlada mogla podići vrlo visoke troškove u nastojanju da smanji ukupne premije. Osobe s visokim troškovima trebale bi ostati pokrivene istim planovima osiguranja kao i svi ostali (za razliku od toga da se odbaci u zasebne visokorizične baze), ali savezna vlada bi uzela neke napore od osiguravatelja kada članovi trebaju opsežne tretman. Stoga "nevidljivi" dio, kao članovi, ne bi vidio nikakve razlike u pogledu njihove pokrivenosti ili kako se njihova potraživanja obrađuju.
Kasnije u travnju, MacArthur amandman uveden je u nastojanju da dobije glasove iz Doma za slobodu. Ta je taktika djelovala, a Skupina za slobodu podržala je AHCA nakon što je dodao MacArtherov amandman. Izmjene i dopune navode mogućnost da se odriču nekih od ACA-inih zaštitnih mjera potrošača. U državama koje traže odricanje,
Osobe s već postojećim uvjetima koji kupuju pokriće na pojedinom tržištu mogu se naplaćivati veće premije na temelju postojećih uvjeta ako su imale prazninu u pokriću od najmanje 63 dana u 12 mjeseci prije upisa.
Osnovne zdravstvene prednosti ACA-e mogu se redefinirati, što rezultira slabijom pokrivenošću pojedinaca i malih grupa unutar države. Budući da je zabrana životnog vijeka i godišnjih naknada od strane ACA-e, kao i ograničenja troškova izvan džepa, primjenjiva samo na bitne zdravstvene beneficije, manje čvrsto definiranje osnovnih zdravstvenih pogodnosti bitno bi oslabilo zaštitu ACA pokrivenosti za ljude velikog poslodavca također na tržištu.
- AHCA omogućuje starijim upisnicima da se naplaćuju do pet puta koliko i mlađi uposlenici na tržištu pojedinca i male grupe. MacArthurov amandman na AHCA omogućuje državama postavljanje omjera iznad te razine (za perspektivu, ACA ga pokriva u 3: 1). Što je veći omjer, više starijih upisnika naplatit će se, a manje mlađe upisnice će se naplatiti.
- Drugi amandman, Uptonov amandman, dodan je AHCA 3. svibnja, navečer prije glasovanja u Domu. Uptonov amandman bio je odgovor na zabrinutost da će MacArthur amandman donijeti zaštitu za osobe s već postojećim uvjetima.
- Osigurava 8 milijardi dolara u razdoblju od pet godina kako bi se države odstupale da bi se nadoknadile veće troškove koji bi imali ljudi s postojećim uvjetima koji doživljavaju prazninu u pokrivenosti i trebaju kupiti plan na pojedinom tržištu. To je umirilo umjerene republikance dovoljno da AHCA prođe u Domu, ali postoje zabrinutosti da je iznos novca prenizak da bi osigurao adekvatne zaštite za ljude s već postojećim uvjetima (CBO je potvrdio u svojoj svibnju da 8 milijardi dolara neće biti dovoljno sredstava).
CBO nije završio bodovanje tri nove izmjene do vremena kada je kuća glasovala o AHCA. To nije bilo iznenađujuće, s obzirom da je Uptonov amandman dodan samo nekoliko sati prije glasovanja. No, očekivalo se da će izmijenjeni AHCA i dalje rezultirati dramatičnim šiljkom u neosiguranim stopama, od trenutne svejedno niske.
Dovoljno je, CBO projektira da izmijenjena inačica AHCA će rezultirati 51 milijuna neosiguranih ljudi do 2026, za razliku od 28 milijuna ako nastavimo s ACA.
