4. svibnja 2017., Zastupnički dom donio je američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti (AHCA) i poslao ga Senatu. Čim je mjera prolazila, republikanske kuće pridružile su se predsjedniku Trumpu, potpredsjedniku Penceu i tajniku Tomu Tomu HHS-u na proslavi u Bijeloj kući. Ali AHCA i dalje ima vrlo neizvjesnu budućnost.
Glasovalo je glasilo nakon nekoliko tjedana koncesija i amandmana osmišljenih za osvajanje potpore republikanskih predstavnika koji su se u ožujku suprotstavili AHCA.
Samo 6 tjedana prije nego što je zakon u konačnici prošao u Domu, republikanski vodstvo ju je povukao prije zakazanog glasovanja u ožujku, kada je bilo jasno da nije bilo dovoljno podrške za to.
Demokrati su općenito protivni zakonima, i premda republikanci imaju većinu u Domu, ako se više od 22 republikanskih zastupnika suprotstavilo zakonu, to ne bi prošlo. U ožujku je bilo najmanje 33 republikanaca protiv ACHA-e. Ali kada je glasovanje došlo početkom svibnja, samo 20 republikanaca glasovalo je protiv zakona, a prošlo je s jednim glasom (217-213; trebalo je 216 proći).
Nije jasno hoće li Senat proći mjeru ukidanja ACA-e, i ako to učine, hoće li se dvije komore moći dogovoriti o kompromisu koji zadržava barem neke dijelove AHCA.
Utjecaj tekućeg zakona
AHCA je službeno uveden u kuću 20. ožujka i prošao manje od 7 tjedana kasnije.
Tijekom tog razdoblja kroz izmjene su proveli nekoliko značajnih promjena. Jedan od kontroverznijih aspekata glasovanja u Domu bio je što je došlo prije nego što je nestranački Ured za proračun Kongresa (CBO) imao vremena procijeniti revidirani račun i projicirati njezin utjecaj.
CBO je sredio ožujak, a opet nekoliko dana kasnije, nakon što su zakonodavci dodali upraviteljsku izmjenu zakona.
Projekcija je u oba slučaja bila da će AHCA rezultirati 24 milijuna dodatnih neosiguranih ljudi u SAD-u do 2024. godine. Međutim, izmijenjeni zakon predviđen je za smanjenje federalnih deficita za samo 150 milijardi dolara tijekom sljedećeg desetljeća, za razliku od smanjenja od 337 milijardi dolara predviđen za početnu inačicu AHCA.
Nakon drugog CBO rezultata, House republikanci dodali su tri značajne izmjene na AHCA:
- Izmjena i dopuna za stvaranje "nevidljivog programa razmjene rizika" koji bi osigurao 15 milijardi dolara u saveznim sredstvima kako bi se pokrili troškovi velikih potraživanja u pojedinom zdravstvenom osiguranju tržište.
- MacArthur amandman, koji dopušta državama da odustanu od nekih od ACA-inih zaštitnih mjera potrošača. Države bi mogle omogućiti osiguravateljima da povećaju omjer ocjene premije iznad 5: 1 ograničenja koje je nametnula AHCA, redefinirala temeljne zdravstvene prednosti ACA-e i koristili medicinsku povijest kako bi odredili premije za podnositelje zahtjeva koji su imali jaz u pokrivenosti u prethodnom godina.
- Uptonov amandman, koji je predstavljen dan prije nego što je Kuća glasovala za AHCA, namjeravala ublažiti umjerene republikanske zabrinutosti zbog utjecaja izmjena MacArthura. Uptonov amandman donosi 8 milijardi dolara u federalnom financiranju (za 2018. do 2023. godine) koji će se koristiti za nadoknadu nekih od većih premija koje bi ljudi koji su imali postojeće uvjete mogli doživjeti u državama koje odlučuju dopustiti osiguravateljima da temelje premije za medicinsku povijest kada su podnositelji zahtjeva imali jaz u pokrivenosti.
MacArthurov amandman osvojio je konzervativni klub za slobodu domova, a Uptonov amandman osigurao je dovoljno potpora umjerenim republikancima da je zakon mogao potresati pobjedu u domu.
No, kada su zastupnici u domu donijeli prijedlog zakona, još nisu znali kakav će utjecaj imati njihov račun na neosiguranu stopu ili na savezne troškove. Oni su glasovali o zakonu samo nekoliko sati nakon uvođenja konačne izmjene i dopune, a CBO je trebao gotovo tri tjedna da dovrši svoje bodovanje na ažuriranom zakonu.
Ažurirani rezultati: 23 milijuna manje osiguranika; 119 milijardi dolara u smanjenju deficita
Dana 24. svibnja CBO je objavio ažuriranu analizu AHCA, računajući tri nove izmjene.
Zaključili su da bi izmijenjena verzija AHCA (koja je prošla kući gotovo tri tjedna ranije) rezultirala bi 51 milijuna neosiguranih ljudi do 2026. godine, od 28 milijuna pod ACA-om. Taj porast od 23 milijuna unsecured manji je od prethodnog povećanja od 24 milijuna dodatnih neosiguranih stanovnika, ali to je još uvijek alarmantna putanja u pogledu neosigurane stope.
Ažurirani CBO bodovi projiciraju da će federalni deficit biti smanjen za 119 milijardi dolara pod AHCA (manja ušteda od prethodno predviđenih 337 milijardi dolara i 150 milijardi dolara koje je CBO procijenio u ožujku).
AHCA u Senatu: Hoće li proći Byrd test? Republikanci imaju većinu u Senatu, ali njihova je margina mnogo tanji u toj komori. U Senatu je 52 republikanaca, zajedno s 46 demokrata i dva nezavisna, od kojih su obojica zastupnici s demokratima. Budući da je AHCA zakon o pomirenju, može proći jednostavnom većinom u Senatu, a ne trebaju 60 glasova. Ali, to znači da ako više od dva republička senatorica odbije tu mjeru, neće proći (potpredsjednik Pence može glasovati za kravate, ako konačni broj bude 50-50). To također znači da demokrati ne mogu kontrolirati ishod zakona; svaki demokrat u Senatu ne može glasovati ne, zajedno s jednim ili dvojicom republikanaca i to bi ipak prolazilo.
činjenica da je AHCA pomirenje zakona znači da ima vrlo specifična pravila na koja se mora pridržavati. Računi pomirenja mogu se odnositi samo na pitanja koja izravno utječu na savezne troškove. Pravilo Byrd sprječava Senat da razmišlja o "stranoj stvari" (tj. Stvari koje ne izravno utječu na federalne troškove) kao dio zakona o pomirenju.
Došlo je do znatne rasprave o tome hoće li MacArthur amandman proći test Byrd Rule; Senat može napustiti Senat jednostavno zato što ne zadovoljava test onoga što se može uključiti u račun pomirenja. Drugim riječima, parlamentarac Senata, Elizabeth MacDonough, može reći da će jezik u MacArthurovom amandmanu zahtijevati 60 glasova, a ne 51; to bi trebalo biti uklonjeno iz zakona, budući da senatski republikanci neće moći dobiti 60 glasa za rastavljanje ACA-e.
Da bi se koristilo procesom pomirenja, Senat će također trebati rezultat iz CBO-a na verziji koju oni predlažu; glasovanje bez ocjene, kao što je to činila, nije opcija za račun pomirenja, budući da utjecaj na savezni proračun mora biti poznata količina.
Senat piše vlastiti račun. Koliko će ih verzija kuće zadržati?
Istog dana kada je AHCA prošao kuću, vijesti počinju izvješćivati da Senat planira napisati vlastiti račun umjesto da izmijeni Houseovu verziju. Ubrzo nakon toga, senatski republikanci najavili su 13-članu radnu skupinu koja bi oblikovala Senatov prijedlog zakona i pojasnio kako će zakonodavstvo vjerojatno biti zapisano privatno, a ne prolaziti kroz javne rasprave i obilježavanje odbora.
No koliko će Senata zadržati verziju Doma? Hoće li se kuća složiti s razlozima koja u konačnici postoje između računa Doma i Senata?
U tjednima nakon što je MacArthur amandman dodan u kuću kako bi osvojio ultra konzervativne republikane u toj komori, došlo je do intenzivne rasprave o pitanju zaštite ljudi s postojećim uvjetima. To je postalo i priča o Jimmyju Kimmelu, koja je koristila priču o operaciji srca novorođenčeta kako bi ilustrirala važnost pokrivanja već postojećih uvjeta bez iznimke.
Budući da je jezik MacArthur amandmana možda u skladu s Byrdovim pravilom, slabljenje zaštitnih mjera za osobe s već postojećim uvjetima možda neće biti u Senatskoj verziji zakonodavstva. Senator Susan Collins (R, Maine) javno je izjavio da neće podržati Houseov inačicu AHCA ili bilo koji drugi zakon koji rezultira 23 milijuna više neosiguranih ljudi ili 850 posto premije za starije osobe s niskim primanjima (CBO izvješće o kući verziji AHCA pokazuje da za 64-godišnje zarade 26.500 dolara godišnje, premije za naknadnu pomoć će se povećati s 1.700 dolara godišnje pod ACA-om na 16.100 dolara godišnje pod AHCA u državama koje zadržavaju ACA zaštitu potrošača, i 13.600 dolara u državama koje odriču ACA zaštitu potrošača, bilo kako, to je neodrživo povećanje).
Ali u pitanju je veći problem – onaj koji zapravo nije primio toliko pozornosti koliko je bilo zajamčeno dok je AHCA bio u kući. AHCA će smanjiti potrošnju savezne Medicaid za 834 milijarde dolara tijekom sljedećeg desetljeća, prema izmijenjenoj CBO analizi.
Uštede dolaze iz dva različita kuta: Smanjenje ACA-ine proširenja Medicaid (nijedna od 19 država koja nije proširila Medicaid mogla bi se odlučiti za to i navodi da su proširena pokrivenost ne bi mogla upisati nove korisnike na proširenje- razina saveznog financiranja nakon kraja 2019.) i prebacivanje ukupnih financijskih sredstava federalnog Medicaid iz trenutnog otvorenog sustava podudaranja bilo s blokovima potpore ili dozvolama po glavi stanovnika. Bilo koja opcija bi završila s državama koje imaju manje federalnih sredstava Medicaid tijekom dugoročnog razdoblja.
Medicaidov problem vjerojatno će biti više kamen spoticanja u Senatu. Postoji nekoliko republikanskih senatora – uključujući i neke od država koje su proširile Medicaid – koje su izrazile zabrinutost zbog smanjenja AHCA za financiranje federalnog Medicaid i utjecaja koji bi imali na svojim sastavnicama koji se oslanjaju na Medicaid, uključujući i Medicaidovu ekspanziju i tradicionalni Medicaid.
Što se događa ako Senat prođe vlastitu verziju?
Budući da republikanci Senata moraju okupiti skoro sve svoje članove – izgubivši ne više od dva – kako bi prošli svoju verziju AHCA, odlomak nikako nije siguran. Ali što će se dogoditi sljedeće ako zakon koji Senat stvori najmanje 51 glasa (uključujući i potencijalni potpis predsjednika)?
Budući da Senat piše svoje zakonodavstvo i zbog zabrinutosti da MacArthur amandman ne bi bio u skladu s pravilom Byrd i zbog toga što su neki republikanski senatori izrazili zabrinutost zbog utjecaja Doma zakona na Medicaid, to je virtualna sigurnost da će Kuća i Senatni zapisi bit će znatne razlike.
Ako se to dogodi, formirat će se skupni odbor sastavljen od članova iz kuće i Senata. Njihov će posao biti pomirenje razlika između dva računa i stvaranje izvješća o konferenciji. Od tamo, i Kuća i Senat moraju proći izvješće o konferenciji, koje zakonodavci mogu raspravljati, ali ne i izmijenjeni.
Ako i Kuća i Senat prođu izvješće o konferenciji, šalju se predsjedniku na potpis. Predsjednik Trump vjerojatno će potpisati bilo koji račun koji mu je predočen, koji ukida ili mijenja barem neke dijelove ACA-e. Međutim, neizvjesno je hoće li se obje Kongresne komore moći sporazumjeti o mjeri koju će poslati predsjedniku.
Moguće je da prevelika želja zakonodavaca da ukinu barem dio ACA-a – obećanja kampanje za mnoge od njih – rezultirat će glasovanjem za račun koji u potpunosti ne podržavaju.
S druge strane, Dom za slobodu domova uskratio je svoju potporu AHCA u ožujku, a nije se složio glasovati za račun dok se ne doda MacArthur amandman, dopuštajući državama da opuštaju pravila koja se odnose na bitne zdravstvene beneficije i pokrivenost postojeći uvjeti. Hoće li Skupina za slobodu biti spremna pristati na potencijalno izvješće o konferenciji koja uklanja tu fleksibilnost? Možda, ali ne možemo reći sigurno.
Riječ iz Verywell
Iako je vodstvo Doma i Uprava Trump proslavila odlomak AHCA u Domu, zakon još uvijek ima dug put. Ako Senat prođe vlastitu verziju, vjerojatno će se znatno razlikovati od verzije kuće, a nema jamstva da će obje komore pristati na kompromise koji će biti potrebni za usklađivanje dvaju računa.
