Zarađene beneficije (također poznate kao "obvezne naknade za zdravstveno osiguranje" i "mandati") su prednosti koje su potrebne za pokrivanje liječenja specifičnih zdravstvenih uvjeta, određenih vrsta zdravstvenih usluga i nekih kategorija ovisnika, kao što su djeca koja su smještena na usvajanje. Brojne prednosti zdravstvene skrbi određene su državnim zakonom, saveznim zakonom – ili u nekim slučajevima – oboje.
Između savezne vlade i država postoje tisuće mandata zdravstvenog osiguranja.
Iako mandati i dalje budu dodani kao uvjeti zdravstvenog osiguranja, oni su kontroverzni. Pacijentski zagovornici tvrde da mandati pomažu osigurati odgovarajuću zaštitu zdravstvenog osiguranja dok drugi (posebno zdravstveno osiguranje) žale da mandati povećavaju troškove zdravstvenog osiguranja i zdravstvenog osiguranja.
Mandirani zakoni o zdravstvenom osiguranju
Mandirani zakoni o zdravstvenom osiguranju koji su doneseni na federalnoj ili državnoj razini obično ulaze u jednu od tri kategorije:
- Zahtjev da zdravstveni planovi pokrivaju različite zdravstvene usluge ili tretmane, kao što je liječenje zlouporabe opojnih droga, kontracepcija vitro oplodnja, rodiljne usluge, lijekovi na recept i prestanak pušenja.
- Zahtjev da zdravstveni planovi uključuju pokrivenost liječenja od strane pružatelja usluga, osim liječnika, kao što su akupunkturisti, kiropraktičari, medicinske sestre, radne terapeute i socijalni radnici.
- Zahtjev da zdravstveni planovi pokrivaju obitelji i druge srodne osobe, kao što su usvojena djeca, učenici, unučadi i domaći partneri.
Zakon o obveznim pravima na dobit najčešće se primjenjuje na pokriće zdravstvenog osiguranja koju nude poslodavci i privatno zdravstveno osiguranje koje su kupili pojedinci, bilo kroz burze zdravstvenog osiguranja ili izvan burze.
Ali postoje i mandati koji se primjenjuju na Medicare i Medicaid / CHIP.
Mandatno osiguranje i troškovi zdravstvenog osiguranja
Većina ljudi – bilo za ili protiv mandata – slaže se da mandatne zdravstvene koristi povećavaju premije zdravstvenog osiguranja. Ovisno o mandatnoj pogodnosti i načinu na koji je definirana korist, povećani troškovi mjesečne premije mogu se povećati s manje od 1% na više od 5%.
Pokušavajući odgonetnuti kako će mandatna naknada utjecati na premija osiguranja vrlo je složena. Zakoni mandata razlikuju se od države do države, pa čak i za isti mandat, pravila i propisi mogu varirati.
Na primjer, većina država traži pokrivenost kiropraktičara, ali broj dopuštenih posjeta može varirati od države do države. Jedna država može ograničiti broj posjeta kiropraktičara u četiri svake godine, dok druga država može svake godine dopustiti do 12 posjeta kiropraktorima. Budući da usluge kiropraktor mogu biti skupe, utjecaj na premije zdravstvenog osiguranja može biti veći u državi s velikodušnijom korist.
Drugi primjer je pokrivenost neplodnosti, koja nije propisana saveznim zakonom, ali ga zahtijeva nekoliko država. Preko tih država postoji široka varijacija u pogledu onoga što treba obuhvatiti u pogledu liječenja neplodnosti, što znači da se utjecaj na premije značajno razlikuje od države do države.
Osim toga, nedostatak mandata također može povećati troškove zdravstvene zaštite i premije zdravstvenog osiguranja. Ako netko tko ima medicinski problem ide bez nužne zdravstvene zaštite jer nije pokriven njenim osiguranjem, ona može postati bolesnija i trebat će skuplje usluge u budućnosti. Primjer toga je činjenica da odrasla stomatološka skrb nije jedna od bitnih zdravstvenih prednosti propisanih ACA-om, niti je odrasla stomatološka skrb potrebna da bude pokrivena u okviru Medicaid (neke države uključuju dentalnu pokrivenost u svojim Medicaid programima, dok drugi ne „t). Zbog toga nedostatak pristupa pristupačnoj zubnoj njezi može rezultirati ozbiljnim dugotrajnim komplikacijama.
Federalni mandat zdravstvene beneficije
Federalni zakon uključuje niz osiguranja vezanih mandata:
ACA osnovne zdravstvene prednosti (EHBs).
Zakon o prihvatljivoj zaštiti bio je značajna promjena u smislu mandatnih zdravstvenih prednosti, stvarajući univerzalni kat u smislu bitnih zdravstvenih prednosti koje moraju biti uključene u svaki novi zdravstveni plan pojedinca i male skupine u svakoj državi. Zahtjev za uključivanje EHB-ova primjenjuje se na sve planove pojedinačnih i malih grupa s nadnevcima od 1. siječnja 2014. ili kasnije. Popis EHB-ova uključuje:
- Ambulantne usluge (ambulantne skrbi)
- Hitne službe
- Hospitalizacija (bolničko liječenje)
- Majčinstvo i novorođenčeta
- Mentalno zdravlje i ovisnost o uporabi droga usluge
- Lijekovi na recept
- Rehabilitacijski i habilitativne usluge i uređaji
- Laboratorijske usluge
- Preventivne skrbi i kroničnom upravljanju bolestima (određena specifična preventivna skrb besplatna je na svim novim planovima, bez obzira na to je li član plana ispunio odbitak).
- Pediatrijske usluge, uključujući oralnu i vida njegu (odraslih zubni i vizija pokrivenost ne moraju biti pokriveni, a postoji određena fleksibilnost u smislu mandata za dječju dentalnu).
Uz iznimku preventivne skrbi i hospitalizacijskih usluga, EHB-ovi ne moraju biti pokriveni velikim grupnim planovima ("velika grupa" općenito znači planove koje nude poslodavci s više od 50 zaposlenika, iako postoje četiri države u kojima "mala skupina "uključuje poslodavce s do 100 zaposlenika).
Međutim, planovi velikih grupa imaju tendenciju da budu relativno robusni. I neki drugi mandati (na primjer, zahtjev koji je opisan u nastavku), odnosi se na tržište velikih grupa na sve planove koje nude poslodavci s 15 ili više zaposlenika.
COBRA nastavak pokrivenosti
COBRA pruža određenim bivšim zaposlenicima i njihovim članovima obitelji pravo na nastavak pokrića za najviše 18 do 36 mjeseci.
Pokrivanje usvojene djece
Određeni zdravstveni planovi moraju osigurati pokrivanje djeci smještenom u obitelji za usvajanje pod istim uvjetima koji se primjenjuju na prirodnu djecu, bez obzira na to je li usvajanje postalo konačno ili ne.
Mentalno zdravlje
Ako zdravstveni plan pokriva usluge mentalnog zdravlja, godišnja ili životna ograničenja dolara moraju biti jednaka ili viša od ograničenja za redovite zdravstvene beneficije.
Minimalni boravak u bolnici za novorođenčad i majke
Prema Zakonu o zdravstvenoj zaštiti novorođenčadi i majki iz 1996. godine, planovi zdravstvenog osiguranja ne smiju ograničavati pogodnosti za bilo koju bolničku duljinu boravka u vezi s porođajem za majku ili novorođenče.
Rekonstruktivna kirurgija nakon mastektomije
Plan zdravlja mora pružiti nekome tko prima prednosti u vezi s mastectomijom s pokrićem za rekonstrukciju dojke na kojoj je izvedena mastectomija.
Stručnjaci s invaliditetom (ADA)
Osobe s invaliditetom i nesavladive osobe moraju imati iste prednosti u pogledu premije, odbitaka, ograničenja pokrivenosti i postojećih razdoblja čekanja stanja.
Obiteljsko i medicinsko dopuštenje (FMLA)
Zahtijeva poslodavca da održava zdravstvenu pokrivenost za vrijeme trajanja FMLA dopusta.
Jedinstvena služba Zapošljavanje i zapošljavanje prava (USERRA)
Daje zaposleniku pravo na nastavak zdravstvene pokrivenosti u sklopu zdravstvenih planova poslodavca dok je odsutan s posla zbog službe u uniformiranim uslugama.
Zakon o diskriminaciji na trudnoći
Zdravstveni planovi koje vode poslodavci koji imaju 15 ili više zaposlenika moraju osigurati istu razinu pokrivenosti za trudnoću kao i za ostale uvjete.
Državna obvezna zdravstvena prednost
Države se uvelike razlikuju po broju i vrsti mandatnih naknada, ali u svih 50 država postoje oko 2.000 ovlasti za dobrobit koje su postavljene tijekom proteklih 30 godina.
Možete pronaći informacije o pojedinačnim državnim mandatima iz nekoliko izvora:
- Odjel osiguranja države, kojem možete pristupiti s web stranice Nacionalnog saveza povjerenika za osiguranje
- Nacionalna konferencija državnih zakonodavstava (NCSL)
- Zbirka zdravstvenih činjenica iz obitelji Kaiser
Prema ACA-i, sve nove (na snazi od 2014.) planovi pojedinih i malih skupina u svim državama moraju obuhvaćati pokrivenost EHB-ima, moraju imati odgovarajuće mreže pružatelja usluga i moraju pokriti postojeće uvjete i biti izdana bez obzira na povijest bolesti.
To je minimalni standard na koji se planovi moraju pridržavati, ali države mogu ići dalje od zahtjeva ACA-e. Neki primjeri dodatnih mandata za određenu državnu korist su pokrivenost neplodnosti, pokrivenost autizmom i ograničavanje troškovnih troškova za recepte. No, postoje pravila koja zahtijevaju države – a ne osiguravatelje – da pokriju troškove beneficija koji prelaze zahtjeve ACA-e, što znači da su se neke države odlučile primjenjivati nove mandate samo za velike skupine planova, koje nisu podložne ACA-ine nužne zdravstvene beneficije (napominjemo, međutim, da su samoprovizirani planovi regulirani prema saveznim pravilima, a ne državnim nadzorom, tako da ne podliježu novim zahtjevima koje nalažu njeni uvjeti, većina vrlo velikih grupnih planova je samostalno osigurana).
