U ožujku 2016. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) objavili su smjernice za propisivanje opioida za kroničnu bol izvan aktivnog liječenja raka, palijativne skrbi i skrbi na kraju života. Izvješće o 90+ stranica može biti više nego što većina pacijenata može ili želi probaviti.
Naslovi su bili dovoljno zabrinuti za mnoge bolesnike s kroničnom boli, osobito onima koji su skočili na zaključak da lijekovi kojima ovise o bolovima i kvaliteti života postaju teški, ako ne i nemogući.
Saživio sam preporuke u nastavku i zatražio komentare reumatologa Scott J. Zashin, M.D., kako bi pacijenti s artritisom razumjeli kako smjernice mogu utjecati na njih.
CDC Smjernice za propisivanje opioida za kroničnu bol
Ukratko, CDC izjavio je da bi pacijenti s boli trebali primiti tretman koji pruža najveće prednosti u odnosu na rizike. Za pacijente s dugoročnim kroničnim bolovima, CDC je rekao: "Iako opioidi mogu smanjiti bol tijekom kratkotrajne uporabe, pregled kliničkih dokaza nije pokazao dovoljno dokaza da bi se utvrdilo je li bol udaljila i da li funkcija ili kvaliteta života poboljšava dugotrajnim opioidnim Iako prednosti za ublažavanje boli, funkciju i kvalitetu života s dugotrajnom opioidnom uporabom za kroničnu bol su neizvjesne, rizici povezani s dugotrajnom opioidnom upotrebom jasniji su i značajniji. " Sada, omogućuje kopanje dublje.
CDC je grupirao 12 preporuka u tri područja na razmatranje:
Određivanje kada treba započeti ili nastaviti opioidima za kroničnu bol
1 – Nefarmakološka terapija i neopioidna farmakološka terapija su poželjni za kroničnu bol. Liječnici bi trebali uzeti u obzir opioidnu terapiju samo ako se predviđa da će očekivane prednosti za bol i funkciju nadmašiti rizike za pacijenta. Ako se koriste opioidi, trebaju se kombinirati s nefarmakološkom terapijom i neopioidnom farmakološkom terapijom, prema potrebi.
2 – Prije početka opioidne terapije za kroničnu bol, liječnici bi trebali uspostaviti ciljeve liječenja sa svim pacijentima, uključujući i realne ciljeve za bol i funkciju, te razmotriti opioidnu terapiju ako prednosti ne nadmašuju rizike. Opioidna terapija treba nastaviti samo ako postoji klinički značajan napredak u boli i funkciji koji nadilazi rizike sigurnosti pacijenta.
3 – Prije početka i periodično tijekom opioidne terapije, liječnici bi trebali razgovarati s pacijentima o poznatim rizicima i realnim prednostima opioidne terapije, kao i odgovornost pacijenta i kliničara za upravljanje terapijom.
Opioidna selekcija, doza, trajanje, praćenje i prekid
4 – Prilikom pokretanja opioidne terapije za kroničnu bol, liječnici bi trebali propisati opioide s trenutnim otpuštanjem umjesto opioidima s produženim otpuštanjem / dugo djelujućim (ER / LA).
5 – Kada su započeli opijati, liječnici bi trebali propisati najnižu učinkovitu dozu. Liječnici bi trebali koristiti oprez prilikom propisivanja opioida pri svakoj dozi, pažljivo razmotriti dokaze o pojedinačnim koristima i rizicima kada se uzme u obzir povećanje doze na ≥50 mg / ml morfijskih miligrama (MME) / dan i treba izbjegavati povećanje doze na ≥90 MME / danu pažljivo opravdati odluku o titraciji doze na ≥90 MME / danu.
6 – Dugotrajna upotreba opioida često započinje liječenjem akutne boli. Kada se opioidi koriste za akutnu bol, liječnici bi trebali propisati najnižu učinkovitu dozu opioida s trenutnim otpuštanjem i ne bi trebali propisivati veću količinu nego što je potrebno za očekivano trajanje boli dovoljno ozbiljno da zahtijevaju opioid. U pravilu će biti dovoljno tri dana ili manje, a rijetko će biti potrebno više od 7 dana.
7 – Liječnici bi trebali procijeniti koristi i štete (oštećenja, ozljede ili nuspojave) s pacijentima u roku od 1 do 4 tjedna od početka opioidne terapije za kroničnu bol ili prije povećanja doze. Liječnici bi trebali procijeniti koristi i štetu nastavka terapije pacijentima svaka 3 mjeseca, ako ne i češće. Ako prednosti ne nadilaze štetu kontinuirane opioidne terapije, liječnici bi se trebali usredotočiti na druge terapije i raditi s pacijentima na sužavanje opioida na nižu dozu ili za suzbijanje i prekidanje opioida.
Procjena rizika i rješavanje štetnih posljedica opioidne uporabe
8 – Prije početka i periodično tijekom nastavka opioidne terapije, liječnici bi trebali procijeniti čimbenike rizika za štetu povezanu s opioidom. Unutar plana liječenja, liječnici bi trebali uključivati strategije za ublažavanje rizika, uključujući razmatranje naloksona kada su čimbenici koji povećavaju rizik od opioidne predoziranja, kao što su povijest predoziranja, povijest poremećaja uporabe tvari, opioidne doze (≥50 MME / dan) ili prisutni su istodobno s benzodiazepinom.
9 – Liječnici bi trebali pregledati povijest pacijenata na receptima kontrolirane tvari pomoću podataka o programu za nadzor droga (PDMP) kako bi se utvrdilo da li pacijent prima opioidne doze ili opasne kombinacije koje ga stavljaju na visoki rizik od predoziranja. Liječnici bi trebali pregledati PDMP podatke pri pokretanju opioidne terapije za kroničnu bol i povremeno tijekom opioidne terapije za kroničnu bol, od svakog receptualnog do svake 3 mjeseca.
10 – Pri propisivanju opioida za kroničnu bol, liječnici bi trebali koristiti testiranje urinskih droga prije početka opioidne terapije i uzeti u obzir najmanje jedanput godišnje testiranje urinskih droga kako bi procijenili propisane lijekove, kao i druge kontrolirane lijekove na recept i nedopuštene lijekove.
11 – Liječnici bi trebali izbjegavati propisivanje opioidnih lijekova protiv boli i benzodiazepina istodobno kad god je to moguće.
12 – Liječnici bi trebali ponuditi ili organizirati liječenje temeljeno na dokazima (obično liječenje buprenorfinom ili metadonom u kombinaciji s bihevioralnim terapijama) za pacijente s poremećajem opioidnih poremećaja.
Što smjernice znače za bolesnike s artritisom
Pitanje: CDC smjernice za propisivanje opioida čini se da se fokusiraju na kada pokrenuti opioidnu terapiju u novom bolesniku s simptomima boli. Preporučuje li se pokušati ne opioidni tretmani prije uzimanja opioida?
Dr. Zashin: Smjernice preporučuju da se neopioidni tretmani ispituju prije nego što opiše opojne lijekove za kroničnu bol. Neopioidni tretmani za bol uključuju, ali nisu ograničeni na, kognitivnu bihevioralnu terapiju, liječenje komorbiditeta (kao što je depresija i apneja za vrijeme spavanja), te alternativne tretmane koji pomažu kod boli, uključujući acetaminofen, NSAID, tricikličke antidepresive, SNRI (poput [ Cymbalta] duloksetin) i antikonvulzivi (kao što je [Neurontin] gabapentin). Opioidi su prikladni za pacijente s artritisom kada je potrebna kontrola boli i standardna terapija za određenu vrstu artritisa ili alternativne tretmane za kontrolu boli nije korisna ili su kontraindicirana.
Pitanje: Smjernice naglašavaju vaganje prednosti i rizika za opioidnu terapiju. Da li to sugerira da je individualna procjena pacijenata za prednosti u odnosu na rizike ono što je potrebno?
Dr. Zashin: Inicijacija i nastavak liječenja pacijentove boli s opioidima zahtijevaju individualnu procjenu i ponovnu procjenu njihove potrebe za opojnim drogama i količini propisanih lijekova protiv boli.
Procjene trebaju preispitati prednosti opioidne terapije, kao i moguće nuspojave terapije. Smjernice ne ograničavaju količinu opioida koje liječnik može propisati, ali daje sljedeće preporuke u smislu liječenja kronične boli koja bi se primjenjivala na bolesnike s kroničnom boli u artritisu. Za kroničnu bol:
- Koristite najnižu učinkovitu dozu.
- Pažljivo procijenite jesu li prednosti veće od rizika, osobito ako je doza jednaka ili veća od 50 MME (morfina mg ekvivalenata) dnevno (npr. 50 mg hidrokodona [Norco] po danu).
- Izbjegavajte povećanje doze na 90 MME / dan ili više.
Također, pacijenti trebaju razumjeti da će ih liječnici morati vidjeti u uredu u roku od mjesec dana ili prije, ako počinju opioidi za kroničnu bol – i najmanje svaka 3 mjeseca za sve pacijente koji uzimaju opioide.
Pitanje: Što još treba pacijenti razumjeti o novim smjernicama?
Dr. Zashin: Testiranje mokraće za kontrolu drugih kontroliranih tvari može se naručiti prije liječenja i na praćenje posjeta, jer kombinacija narkotika s drugim kontroliranim tvarima (npr. Benzodiazepini) može povećati rizik za komplikacije, uključujući, ali ne i ograničeno na probleme disanja koji mogu biti opasni po život.
Bottom Line
CDC izjavio je da smjernica daje preporuke temeljene na najboljim raspoloživim dokazima koji su tumačeni i obaviješteni stručnim mišljenjem. Klinički znanstveni dokazi koji daju informacije o preporukama, međutim, slabe su kvalitete. Kako bi se informirali budući razvoj smjernica, potrebno je više istraživanja kako bi se popunili kritični nedostaci dokaza.
Prema CDC-u, "dokazni pregledi koji čine osnovu ove smjernice jasno ilustriraju da još mnogo toga treba naučiti o učinkovitosti, sigurnosti i ekonomskoj učinkovitosti dugotrajne opioidne terapije. Kao što je istaknuto od strane stručnog vijeća u nedavna radionica pod pokroviteljstvom Nacionalnih instituta za zdravstvo o ulozi opioidnih lijekova protiv bolova u liječenju kronične boli "dokazi nisu dovoljni za svaku kliničku odluku koju pružatelj treba napraviti o korištenju opioida za kroničnu bol".
Kao novi Dokazuje dostupnost dokaza, CDC planira ponovno razmotriti smjernice kako bi utvrdio kada su nedostaci dokaza dovoljno zatvoreni kako bi se osiguralo ažuriranje smjernica. Dok se ne provede ovo istraživanje, smjernice kliničke prakse moraju se temeljiti na najboljim raspoloživim dokazima i stručnim mišljenjima
Ova posebna smjernica je namijenjena "poboljšanju komunikacije između liječnika i pacijenata o rizicima i prednostima opioidne terapije za chro poboljšati sigurnost i učinkovitost liječenja boli i smanjiti rizike povezane s dugotrajnom opioidnom terapijom, uključujući poremećaj opioidnog korištenja, predoziranje i smrt ", prema CDC-u. CDC je također izjavio da je "posvećen ocjeni smjernica za prepoznavanje utjecaja preporuka na kliničara (tj. Liječnika) i ishoda pacijenata, kako namjeravanog tako i nenamjernog, te preispitivanja preporuka u budućim ažuriranjima kada je to potrebno".
Konačan dno crta: Smjernice su stavljene na poboljšanje sigurne uporabe opioidnog tretmana i identificirati slučajeve nepravilne uporabe. Nije riječ o naporima eliminiranja opioidne terapije u prikladnoj populaciji bolesnika. Ako uzimate opioide za kroničnu bol, započnite razgovor s liječnikom o prednostima i rizicima u vašem pojedinačnom slučaju. Čak i ako ste imali ovu raspravu u prošlosti, učinite to ponovo i učinite to povremeno. Bol nije statična tvar – ona se pogoršava i može se poboljšati. Komunikacija o opioidima io boli odgovorna je i liječniku i pacijentu.
