Većina od nas se koristi za ideju da privatni zdravstveno osiguranje planovi imaju pružatelj mreža. Nositelji osiguranja pregovaraju s određenim liječnicima i bolnicama kako bi stvorili mrežu pružatelja usluga, a nositelji police obično moraju dobiti brigu o pružateljima unutar mreže (javni planovi kao što su Medicaid i Medicare također imaju pružatelje usluga sudjelovanja, većina pružatelja usluga sudjeluje s Medicareom i, iako ne kao mnogi prihvaćaju Medicaid, većina liječnika uzima Medicaid).
PPO-ovi općenito dopuštaju pacijentima da vide pružatelje izvan mreže, no maksimalni džep može biti veći od ograničenja postavljenih za skrb u mreži. PPO obično udvostručuje maksimalni džepni maksimum za njegu izvan mreže, iako postaje sve češća i za PPO-e da imaju neograničene maksimume iz vanjskog džepa za izvanobuzdanu skrb (tj. Ako izađete izvan mreže , možda nećete imati ograničenja koliko ćete morati platiti za svoj dio troškova).
HMO i EPO općenito zahtijevaju pacijente da koriste mrežne pružatelje usluga i ne pokrivaju skrb izvan mreže, osim ako nije hitno.
Tiered Mreže
Tiered mreže prikupile su nacionalnu pozornost u jesen 2015. kada je Horizon Blue Cross Blue Shield uklonio mrežu Omnia u New Jerseyju. U Illinoisu, Land of Lincoln Health (ACA-stvorena CO-OP) također koristi višeslojne mreže, a dostupni su na pojedinim i grupnim tržištima u mnogim drugim područjima.
U osnovi, nizom mreža omogućuju prijevoznicima zdravstvenog osiguranja da cjelokupnu mrežu zadrže relativno veliku, a učinkovito ograničavaju većinu članova na mnogo manju mrežu – ali izbor je do člana.
S mrežom u nizu, članovi plaćaju manji trošak out-of-pocket kad vide pružatelja u vrhu mreže.
Slobodni su vidjeti davatelje usluga u donjem mrežnom sloju, ali oni će platiti više u troškovima iz džepa ako to rade.
ACA-ine granice na ekološkim troškovima i dalje se primjenjuju ako pacijent odluči vidjeti pružatelja koji je u mreži, ali ne i na vrhu. Sve dok je davatelj usluga u mreži plana, troškovi pacijenata za bitne zdravstvene prednosti tijekom godine neće premašiti granicu koju je postavila ACA (za 2016. godinu, 6.850 dolara za jednog pojedinca i 13.700 dolara za obitelj, za 2017. godinu , povećana je na $ 7.150 za jednu osobu i $ 14.300 za obitelj).
A plan može nametnuti isti out-of-pocket maksimum za usluge dobivene od mreže vrhunskih pružatelja usluga (ovdje je primjer iz Horizon Blue Cross Blue Shield u New Jerseyju – bez obzira na to koriste li pacijenti jedan ili drugi davatelj usluga, godišnji maksimalni džepni maksimum je i dalje isti).
Međutim, pacijenti koji odaberu vrhunske pružatelje usluga plaćat će manje u troškovima out-of-pocket svaki put kad je skrb primljena (na primjer, $ 15 kopay da biste vidjeli liječnika umjesto $ 30, ili copay vidjeti liječnika umjesto da platiti odbitnu i koinsurance, ili ne deductible umjesto 2.500 $ deductible). Za pacijente koji ne završe s ispunjenjem maksimalnog plana tijekom godine, postoji značajan poticaj za korištenje liječnika i bolnica u najvišoj razini mreže.
Tiered mreže nisu nova
Tiered mreže nisu nova – oni predate ACA i dugo su bila jedna od strategija planova zdravlja koristiti za borbu protiv rastućih troškova. Omnia plan tvrtke Horizon BCBS u New Jerseyu oko 15% je jeftiniji od usporedivih Horizonovih planova u 2015. godini koji nisu koristili mrežu u nizu. Nije iznenađujuće, niže premije na višestrukim mrežnim planovima privlače potrošače i poslodavce.
Određivanje razina
Zdravstveno osiguranje može koristiti razne mjerne podatke kako bi utvrdio koji liječnici i bolnice završavaju u kojem stupnju. Općenito se upotrebljavaju ocjene kvalitete i ekonomičnosti, iako pružatelji vrhunskih usluga također prihvaćaju niže stope povrata od zdravstvenog osiguravatelja u trgovini zbog činjenice da će gotovo sigurno primati veći volumen pacijenata kao pružatelja vrhunske razine.
No, može doći do kontroverzi kada nije jasno koji se nositelji mjernih podataka koriste kako bi odredili koji će liječnici i bolnice završiti u poželjnoj vrhu. U New Jerseyu su se uključili zastupnici, a uvedene su i nekoliko zakonskih propisa radi rješavanja razgraničenih mreža i transparentnosti u pogledu načina na koji se pružatelji dodjeljuju na razini. Polovica državnih bolnica završila je u drugom stupnju (tj. Neprikladnom stupu) pod Horizon BCBS-ovim Omnia mrežnim dizajnom, a razumljivo je nesretna zbog toga.
Zastupnici i zagovornici potrošača također su zabrinuti da bi bolnice u nepoželjnim skupinama mogle pretrpjeti financijske gubitke zbog smanjenja volumena pacijenata (budući da će pacijenti odabrati jednu bolnicu kako bi iskoristili niže troškove po džepu ), što bi zauzvrat moglo naštetiti potrošačima koji žive u blizini bolnica u tišini 2 – osobito kada su bolnice u pitanju bolnice "sigurnosne mreže" koje obično vide značajan obujam pacijenata s niskim dohotkom i neosiguranim.
