Što to znači kada je zdravstvena zaštita "isključena iz odbitne" ili "ne podliježe odbitku"? To je pitanje koje su neki čitatelji imali kao odgovor na nedavnu analizu zdravstvenih planova Commonwealth Funda u državama koje koriste Healthcare.gov.
Lako je vidjeti kako bi to moglo biti zbunjujuće, jer je "isključeno" također riječ koja se koristi za opisivanje usluga koje uopće ne pokrivaju zdravstveni plan (recimo, primjerice, liječenje neplodnosti u državama koje to ne zahtijevaju ).
"Ne podliježe odbitku" = plaćate manje
Ali kada usluga nije podložna odbitku, to znači da ste zapravo dobili bolje pokrivenost za tu uslugu. Alternativa je da usluga bude podložna odbitnim sredstvima, što znači da biste platili punu cijenu, osim ako već niste upoznali svoj odbitni iznos za godinu dana.
Da biste pojasnili, "puna cijena" znači nakon primjene popusta na mrežu. Dakle, ako je stručnjak redovno napunjen 250 dolara, ali vaša tvrtka za zdravstveno osiguranje pregovarala je stopu od 150 dolara, "puna cijena" značilo bi da ćete platiti 150 dolara.
Kako bi se osiguralo sve ovo, važno je razumjeti terminologiju koja se koristi za opisivanje zdravstvenih planova. Copay nije ista stvar kao i koinsurance. Odbitna nije ista stvar kao i maksimalni džepni maksimum (koji može iznositi 6.850 dolara za jednog pojedinca 2016., a 2017. u iznosu od 7.150 dolara). Premija se ne broje u vašim troškovima iz džepa (iako biste ih trebali uključiti kada radite matematiku kako biste usporedili planove).
Također je važno razumjeti osnovne zdravstvene prednosti Prihvatljivog skrbi, koji su obuhvaćeni svim zdravstvenim planovima pojedinih i malih skupina s efektivnim datumima od siječnja 2014. ili kasnije. Ako imate pokrivenost pod malom skupinom ili pojedinačnim planom koji nije djed ili baka, liječenje koje se nalazi pod okriljem jedne od bitnih zdravstvenih prednosti pokriveno je vašim planom.
Ali "pokriveno" samo znači da se primjenjuju pogodnosti vašeg zdravstvenog plana. Kakve koristi ovise o dizajnu vašeg plana:
- Možda nećete morati ništa platiti (to će biti slučaj za preventivnu skrb).
- Ili ćete morati platiti kopay (stan naknadu koja je unaprijed određena vašim planom – možda $ 25 ili $ 50 ili $ 100, ovisno o tretmanu u pitanju).
- Ili možda morati platiti punu cijenu za liječenje (ako još niste upoznali svoj odbitni).
- Ili biste možda morali platiti postotak troškova (koinsurance).
Sve te opcije smatraju se "pokrivene". Neki zdravstveni planovi su kreativni s načinom na koji oni oblikuju svoju pokrivenost (npr., Plan bez odbitnih, ali 5.000 dolara za hospitalizaciju). No, bez obzira na to kako je vaš plan osmišljen, ukupni iznos koji plaćate za pokrivenu uslugu tijekom cijele godine, računat će se prema maksimalnom džepu. Može biti bilo koja kombinacija kopiranih, odbitnih i koinsiguriranih sredstava, ali nakon što dosegnete godišnji maksimum, vaš zdravstveni plan će platiti 100% svih pokrivenih usluga za ostatak godine (imajte na umu da ako prebacite se na drugačiji plan sredinom godine, vaš maksimalni maksimum započinje s tim planom). Copays = niži trošak u vrijeme službe
Ako vaš zdravstveni plan ima razne usluge koje su pokrivene, ali ne podliježu odbitku, to znači da ćete platiti manje za to skrb nego što biste učinili ako je usluga podložna odbitne.
Ako je podložan odbitku, platili biste punu cijenu za uslugu, pod pretpostavkom da niste već upoznali svoj odbitni iznos (ako ste već upoznali svoj odbitni iznos, platili biste ili postotak troškova koinsiguriranja – ili ništa uopće, ako ste već upoznali svoj maksimalni maksimum).
Ali ako usluga ne podliježe odbitku, obično ćete biti odgovorni za unaprijed određenu kopiju umjesto pune cijene. Imajte na umu da neke usluge – poput preventivne skrbi i nekih planova, generičkih lijekova – ne podliježu odbitku ili kopiranju, što znači da ne morate ništa platiti za tu skrb (svi planovi koji nisu djedovi trebaju pokriti preventivnu skrb bez dijeljenja troškova, što znači da pacijent ne plaća ništa za tu skrb – pokriven je premijama koje se plaćaju za kupnju plana).
Primjer vrijedi 1.000 riječi
Dakle, recimo da vaš plan zdravstvene skrbi ima 35 dolara kopija da biste vidjeli liječnika primarne zdravstvene zaštite, ali bilježi posjete stručnjaka prema odbitku. Imate odbitak od 3.000 USD i maksimalni iznos od 4.000 USD. Stopa specijaliziranog stručnjaka s vašom zdravstvenom osiguravajućom tvrtkom iznosi 165 dolara.
Recimo da imate tri posjeta vašem PCP-u tijekom godine i dva posjeta stručnjaku. Ukupni trošak posjeta PCP-u iznosi 105 USD, a ukupni trošak posjeta stručnjaka iznosi 330 USD jer plaćate punu cijenu.
U ovom trenutku plaćate 330 dolara prema osobi koja se može odbiti, a plaćali ste 435 dolara prema maksimalnom džepu. ($ 330 plus $ 105).
Sada recimo da ste u nesreći prije kraja godine, a završite u bolnici tjedan dana. Dopadni troškovi primjenjuju se na odbitne iznose, a vaš plan plaća 80% nakon što ste platili odbitnu vrijednost sve dok ne dosegnete maksimalni maksimum.
Za bolnički boravak, morali biste platiti 2,670 dolara za odbitne troškove (3 000 $ minus 330 dolara koje ste već platili za posjete specijalisti). Tada ćete morati platiti 20% preostalih troškova sve dok ukupan iznos koji ste platili za godinu dosegao 4.000 dolara. Budući da ste platili ta tri PCP kopija u ukupnom iznosu od $ 105, trebali biste platiti samo 895 USD za troškove koinsurancea za boravak u bolnici kako biste došli do maksimalnog iznosa džepa.
Evo kako matematika će izgledati kada je sve rekao i učinio:
$ 330 + 2.670 $ = $ 3.000 odbiti susreo
- $ 105 (copays) + 895 $ (suosiguranje) = još $ 1.000 optužbi za godinu
- $ od 3.000 + $ 1,000 (odbitne plus sve druge out-of-pocket troškova) = $ 4000
- 4000 $ je out-of-pocket maksimum na vaš plan, što znači bilo koji drugi obuhvaćene usluge za ostatak godine će biti pokrivena u cijelosti svoj plan zdravstvenog osiguranja, uz pretpostavku da ostane s isti plan za ostatak godine.
- Ako je vaš zdravstveni plan podvrgavao PCP posjetima odbitku, ti bi i platili punu cijenu za one (recimo, svaki $ 115). U tom biste slučaju iznosili do 675 USD u iznosu koji se primjenjuje na iznos deductible prije boravka u bolnici (345 dolara za PCP posjete, plus 330 dolara za posjete specijalističkim posjetama). I dalje ste završili s istim 4.000 dolara u troškovima iz džepa
nakon boravka u bolnici. Ali ako se nesreća nije dogodilo i da nije završio u bolnici, vaš ukupni troškovi za godinu bila bi veća o planu s PCP posjeta podliježu deductible (675 $, umjesto $ 435). Ako zavrąite sastanak svoj maksimum za cijelu godinu, to neće biti vaľno ni na jedan ili drugi način. Ali ako ne završite s ispunjavanjem maksimalnog džepa, obično ćete platiti manje kada planirate usluge koje ne podliježu odbitku.
Sažetak
Nemojte paničariti kada saznate da usluge nisu podložne odbitku. Sve dok su pokriveno vašim planom, to samo znači da ćete platiti manje za one usluge nego što biste to učinili ako bi bili podložni odbitku.
Ako imate kroničnu ozbiljnu bolest koja zahtijeva opsežnu medicinsku terapiju, ima dobre šanse da ćete ispuniti maksimalni maksimum za godinu dana bez obzira na dizajn plana i vjerojatno ćete otkriti da plan s nižim maksimalnim džepom će vam biti korisno, unatoč činjenici da će doći s višom premija.
Ali ako ste zdravi i ne završavate s ispunjenjem vaših planova maksimalni maksimum – ili čak odbitni – imaju prednosti koje ne podliježu odbitku, samo znači da će vaše zdravstveno osiguranje početi plaćati za dio vaše skrbi prije nego što bi sve usluge bile podložne odbitku (jer to bi značilo da ćete morati platiti punu cijenu sve dok se ne ispuni odbitak – što se možda neće dogoditi u određenoj godini).
To je rekao, što je više usluga koje su isključene iz poreznih olakšica, to su veće premije.
