20. siječnja, sati nakon njegove inauguracije, predsjednik Trump potpisao je izvršni nalog s ciljem "minimiziranja ekonomskog tereta Zakona o prihvatljivoj skrbi". Izvršni nalog napominje da Uprava Trump traži ukidanje ACA-e, ali da u međuvremenu Trump želi savezne agencije da budu što fleksibilnije i blaže u provođenju odredbi ACA-e. Federalnim agencijama se upućuju na "odricanje, odgađanje, odobravanje izuzeća ili odgađanje provedbe" bilo koje odredbe ACA-e koja bi stavila financijsko ili regulatorno opterećenje državama ili "pojedincima, obiteljima, pružateljima zdravstvenih usluga, zdravstvenim osiguravateljima, pacijentima, primateljima zdravstvenih usluga, kupcima zdravstvenog osiguranja ili proizvođačima medicinskih proizvoda, proizvoda ili lijekova "- u osnovi bilo tko uključen u zdravstveni sustav.
Osim toga, izvršni nalog upućuje savezne agencije da "osiguraju veću fleksibilnost" državama koje žele provesti svoje jedinstvene programe zdravstvene zaštite i reformu zdravstvene zaštite.
Što sve to znači?
Iako je ACA sam po sebi gotovo tisuću stranica, postoji nekoliko tisuća stranica saveznih propisa – uglavnom iz CMS / HHS i IRS – koji su tumačili i razjasnili razne dijelove zakona i stvorili smjernice gdje je to bilo potrebno.
Neki dijelovi detalja o poteškoćama poput ACA-e i posebnosti onoga što se smatra preventivnom skrbi – zahtijevale su dodatne savezne propise kako bi raščistili detalje nakon činjenice (na primjer, to je razlog zašto preventivna skrb za žene nije bila razvrstana do 2011., unatoč činjenici da je ACA usvojen 2010. godine).
Promjena samog ACA zahtijeva čin Kongresa. Međutim, promjena propisa koje su provele federalne agencije zahtijeva samo nove savezne propise. Međutim, to nije tako jednostavno kao moždani udar olovke. Zakon o upravnom postupku, koji je postojao od četrdesetih godina prošloga stoljeća, uređuje kako federalne agencije propisuju pravila.
Za pravila HHS-a objavljuje se nacrt pravila, a zatim postoji potreban javni period za komentiranje. Na kraju javnog komentara, HHS donosi odluke na temelju komentara javnosti, a zatim objavljuje konačne propise, uključujući pojedinosti o primljenim komentarima i njihovim odgovorima na te komentare. Dakle, nove odredbe se ne dogode preko noći (iako je važno napomenuti da se način postupka donošenja pravilnika također može mijenjati pod administracijom Trump).
No, u osnovi, Uprava Trump govori federalnim agencijama da budu što lakšiji u provođenju odredbi ACA-e koje rezultiraju porezima, kaznama ili drugim teretima. Glavna pitanja koja su usredotočena na ovaj izvršni nalog su individualni mandat i fleksibilnost za države da se bave reformom zdravstvene zaštite na način specifičan za državu.
Pojedinačni mandat
Pojedinačni mandat zahtijeva od većine Amerikanaca da održe pokrivenost zdravstvenom osiguranju ili se suoče s kaznom kada podnesu porezne prijave. No, postoje brojni izuzeci od mandata. Neki od njih jasno su definirani u tekstu ACA-e, ali drugi – posebice specifičnosti onoga što se kvalificira kao oslobađanje od teškoća – bili su prepušteni HHS-u kako bi se utvrdilo.
Pod upravom Trump, Odjel za zdravstvo i ljudske usluge mogao bi izabrati da proširuje pravo na izuzeće od teškoća, dopuštajući mnogo više ljudi da se neosigurani bez suočavanja s poreznom kaznom zbog toga (naravno, neosiguran je značajan rizik koji ide daleko iznad porezne kazne, ako niste osigurani i trebate medicinsku njegu, vi ste sami za medicinske zapise, a možda nećete moći dobiti nikakvu pomoć izvan osnovne procjene / stabilizacije da su hitne prostorije potrebne za pružiti).
Ako se pojedini mandat ukine (zakonodavstvom) ili se opustite (kroz regulatornu akciju koja proizlazi iz izvršne vlasti) u bliskoj budućnosti, tržište zdravstvenog osiguranja moglo bi se destabilizirati. Cijene će vjerojatno uskrsnuti naglo za 2018., a više će prijevoznika vjerojatno odlučiti napustiti potpuno tržište.
No, ukidanje ili opuštanje pojedinog mandata rano u Trumpovom mandatu ispunilo bi dio obećanja o kampanji koju je napravio da se oslobodi ACA-e (Obamacare) i poziva ljude koji ne vole individualni mandat. Kako bi se pojasnio, iako je pojedini mandat zasigurno jedna od manje popularnih odredbi ACA-ja, to je bitan dio sustava zdravstvenog osiguranja koji osigurava pokrivanje već postojećih uvjeta, što ACA također zahtijeva. Ne možete imati pokrivenost već postojećih uvjeta bez ikakvog načina kako bi se osiguralo da ljudi ostanu pokriveni kada su zdravi, umjesto da čekaju da se bolesnici upućuju.
Država fleksibilnost u reformi zdravstvene zaštite
Države već imaju neku fleksibilnost pod ACA: 1332 odstupanja omogućuju državama da se inovativni pristup provedbi ACA, sve dok se pridržavaju različitih smjernica izloženih u ACA. Hawaii je nedavno odobren odricanje od 1332 koji omogućuje državi da izbjegava malu tvrtku za zdravstveno osiguranje, budući da Havaji već imaju robustan sustav osiguranja zdravstvenog osiguranja kojeg je država potpisala poslodavac.
A nekoliko je država koristilo 1115 odstupanja radi implementacije Medicaid ekspanzije s izmjenama koje se razlikuju od proširenja Medicaid koja se zahtijeva u ACA. No, pod Obaminom administracijom, CMS je odbio dopustiti neke od konzervativnijih odredbi koje su zatražene u nekih 1115 prijedloga za izuzeće. Primjerice, nekoliko država predložilo je radni zahtjev za sposobne odrasle osobe da imaju pravo na prošireni Medicaid (što znači da moraju raditi, aktivno uključeni u traženje posla, školu / obuku na poslu ili brigu o uzdržavanoj djeci kako bi dobili Medicaid pogodnosti). U svakom slučaju, CMS je odbacio takve prijedloge i dopuštao je uključivanje dobrovoljnih programa obuke za rad. No, pod administracijom Trump, mogli bismo vidjeti države koje odluče proširiti Medicaid (time dobivaju dodatna federalna sredstva za svoj državni Medicaid program) s radnim zahtjevom koji je odobrio CMS.
Ovo je samo jedan primjer; postoje mnogi aspekti reforme zdravstvene skrbi na kojima su republiccki drzavni zakonodavci sukobili s Obaminom administracijom, a Trumpov izvršni red daje ih jasnijem putu za provedbu reformi na svoj nacin. Zastupnički dom Minnesote donio je zakone u siječnju 2017. godine koji bi omogućio prijevoznicima zdravstvenog osiguranja da prodaju planove bez raznih pokrivenih pogodnosti koje trenutno spadaju pod okriljem mandatnih bitnih zdravstvenih pogodnosti. Međutim, Senat iz Minnesote odbacio je taj dio zakona i nije se provodio. Ali, ako bi druge države trebale donijeti slično zakonodavstvo (uz pretpostavku da ACA sama nije ukinuta), države bi trebale odricanje od 1332. godine da bi ga provele. Obamina administracija nikad ne bi odobrila takvo odricanje, ali administracija Trump ima veću vjerojatnost da to učini.
Ovdje treba istaknuti da se struktura samog Medicaida vjerojatno mijenja pod upravom Trump s eventualnim ACA zamjenskim zakonima. Republikanski zastupnici nastoje prebaciti program za blokiranje bespovratnih sredstava ili davanja po glavi stanovnika, a ne na sadašnju otvorenu podudarnost koja savezna vlada koristi za financiranje Medicaida.
Što se događa sljedeće?
Gotovo sve je još uvijek u zraku u smislu budućnosti reforme zdravstvene zaštite. Zakoni o ukidanju ACA-e trenutno izrađuju četiri kongresna povjerenstva. Zastupnici još nisu sklapali zamjenu, iako postoje brojni prijedlozi za stolom (uključujući i neke koje su nedavno predstavljene u zakonodavnoj sjednici 2017., poput zakona Cassidy-Collins).
Informacije iz Uprave Trump je relativno malo i pomalo u sukobu s obzirom na to kako će izvršni nalog biti implementiran, ali sada kada je većina Trumpovih vladinih kandidata potvrđena, regulatorna akcija izvršne vlasti mogla bi biti na snazi.
Neke će države preuzeti stvari u svoje ruke, donošenju zakona kako bi zadržale određene aspekte ACA-e bez obzira na promjene na federalnoj razini. Na primjer, dan nakon što je Trump potpisao izvršni nalog, New York je najavio državne propise kako bi zaštitili pristup besplatnim kontraceptivima i medicinski neophodnim pobačaju na državno reguliranim zdravstvenim planovima.
Za sada se ništa nije promijenilo u vezi s vašim zdravstvenim osiguranjem ili pravilima koja uređuju zdravstveno osiguranje. ACA je još uvijek na mjestu, još uvijek morate održavati pokrivenost, zdravstveni planovi ne mogu upotrebljavati medicinsko osiguranje ili izuzeti pokrivenost već postojećih uvjeta, a subvencije za premije (tj. Premije za porezne obveze) još uvijek su dostupne na burzi kako bi vam priuštili pokriće.
