Svatko tko ima koronarnu arterijsku bolest (CAD) mora imati agresivnu medicinsku terapiju i modifikaciju faktora rizika, kako za smanjenje rizika od srčanog udara, tako i za kontrolu simptoma angine (ako je prisutan).
Ponekad samo medicinska terapija nije dovoljna, a potrebna je revaskularizacija. Revaskularizacija znači da se područja značajne opstrukcije u koronarnim arterijama oslobađaju bilo s angioplastikom i stentom, ili s operacijom za premošćivanje (također se naziva koronarna arterijska premosnica ili CABG).
Dakle, u bilo kojoj osobi s dijagnozom CAD, liječnik i pacijent trebaju razmotriti dva pitanja. Prvo, je li samo medicinska terapija dovoljna, ili bi trebala biti i revaskularizacija? Drugo, ako se preporuča revaskularizacija, treba li biti s stentingom, ili sa CABG?
Kada je preporuka Preporučena revaskularizacija?
U većini ljudi koji imaju CAD, medicinska terapija, zajedno s odgovarajućim promjenama načina života kako bi se poboljšao rizik srca, trebao bi biti izbor. Konkretno, kod ljudi koji imaju stabilnu anginu (angina koja je predvidljiva u nastanku i koja se javlja samo u određenim okolnostima kao što je vježba), medicinska terapija je jednako učinkovita kao i revaskularizacija u sprječavanju srčanih udara i smanjenju rizika od kardiovaskularne smrti. Tako je medicinska terapija u takvim slučajevima gotovo uvijek tretman izbora.
Međutim, revaskularizacija terapija obično je bolji izbor u nekim okolnostima. To uključuje:
- Ljudi koji imaju tip srčanog udara poznat kao akutni ST-segment elevacije miokardijalni infarkt (STEMI).
- Osobe s nestabilnom anginom ili ne-ST segmentom miokardijalnog infarkta (NSTEMI), koji se brzo ne stabiliziraju uz agresivnu medicinsku terapiju.
- Ljudi koji imaju stabilnu anginu koja je nedovoljno kontrolirana usprkos maksimalnoj medicinskoj terapiji ili koji ne mogu tolerirati medicinski tretman koji je neophodan za kontrolu.
- Ljudi čija CAD anatomija ih stavlja u kategoriju gdje je revaskularizacija veća vjerojatnost od medicinske terapije za poboljšanje preživljavanja. To uključuje ljude koji imaju značajno začepljenje u lijevoj glavnoj koronarnoj arteriji i one koji imaju značajne začepljenje u sve tri glavne koronarne arterije – desnu, lijevu prednju leđnu i lijevu cirkumfleksnu arteriju. Pročitajte više o anatomiji koronarne arterije.
Kada su stentovi preferirani preko CABG?
Nakon što se odluči da je potrebna revaskularizacija, sljedeća je odluka je li koristiti angioplastiku i stentiranje, ili CABG. Stentiranje je općenito preferirano s CABG u bolesnika s STEMI jer je brži način za otvaranje blokirane koronarne arterije. Stentiranje se također obično preferira kod osoba s drugim oblicima akutnih koronarnih sindroma (ACS, kao što je NSTEMI ili nestabilna angina), kada se smatra da je potrebno brzo otvaranje blokirane koronarne arterije.
U ljudi sa stabilnom anginom koji nisu uspjeli s medicinskom terapijom, stenting je općenito preferiran za one koji imaju CAD koji uključuju jednu koronarnu arteriju.
U onima s stabilnom anginom koji trebaju revaskularizaciju i imaju dva plovila CAD, stentiranje se također općenito preporučuje, osim ako imaju i dijabetes, ili se njihova koronarna arterijska anatomija smatra kompleksnim.
Kada je CABG preferiran preko stentova?
Smatra se da CABG daje bolji dugoročni učinak kod ljudi s trodijelnim CAD-om.
CABG se smatra da također daje bolje rezultate nego stenting u većini ljudi s bolestima lijeve glavne koronarne arterije. Međutim, kod onih koji imaju ACS zbog začepljenja u lijevoj glavnoj arteriji, stentiranje može biti sigurniji izbor jer se to može učiniti mnogo brže.
CABG je bolja opcija nego stentiranje kod osoba s 2-brodskim CAD koji također imaju dijabetes.
Konačno, ljudi općenito revaskulariziraju s CABG-om rjeđe trebaju ponoviti revaskularizaciju od onih koji primaju stentove. Iz tog razloga, CABG treba barem raspravljati kao opcija s gotovo svima koji trebaju revaskularizaciju.
SYNTAX suđenje
Ako bismo ukratko opisali situacije u kojima CABG preferira stentiranje, reći ćemo da ishode imaju tendenciju da budu bolji kod CABG-a kod ljudi koji imaju "složeni" CAD. "Kompleksni" CAD uključuje osobe s bolestima od 3 boda, lijevo glavni CAD, neke osobe s bolestima od 2 boda i gotovo svatko s dijabetesom koji ima CAD.
Suđenje SYNTAX, objavljeno 2009. godine, je najkvalificiraniji slučajni klinički pokus za usporedbu stentova s CABG u bolesnika s složenim CAD. Ova studija je pokazala da su bolesnici liječeni s CABG-om imali znatno manji broj događaja krajnje točke (kompozit smrti, moždanog udara, srčanog udara i potrebe za ponovljenom revaskularizacijom) nego kod bolesnika koji su primali stent (12,4% vs 17,8% nakon 12 mjeseci). Slični rezultati objavljeni su u najboljoj verziji u 2015.
Dakle, dva glavna slučajna klinička ispitivanja koja su uspoređivala stentove s CABG-om u bolesnika s kompleksnim CAD-om oboje su izašla u korist CABG-a.
Kardiolozi, međutim, ističu da je u ispitivanju SYNTAX, dok je kompozitna krajnja točka bila lošija sa stentovima, kratkotrajni rizik moždanog udara postaje veći nakon CABG-a (0,6% za stentove vs 2,2% za CABG) nakon 12 mjeseci. To je legitimna točka, iako je rizik od moždanog udara bio statistički ekvivalent u obje skupine nakon tri godine.
Istražitelji koji su vodili ispitivanje SYNTAX-a od tada su razvili ono što zovu "SYNTAX rezultat", koji u osnovi ocjenjuje karakteristike pacijentovog CAD-a s obzirom na njegovu složenost. Pacijenti s nižim sintaktičkim rezultatima čini se relativno boljima s stentovima od onih s višim sintaksnim rezultatima. Međutim, iako mnogi kardiologi koriste SYNTAX rezultat kako bi odlučili hoće li osoba s kompleksnim CAD-om imati stenting ili CABG, ovaj sustav bodovanja nije bio testiran u kliničkom ispitivanju.
Dno crta
Dno crta je da za većinu ljudi koji trebaju revaskularizaciju koronarne arterije i koji imaju tešku trostruku posudu ili značajnu blokadu u lijevoj glavnoj koronarnoj arteriji, CABG se obično smatra primarnim načinom terapije. Stentiranje je općenito poželjno kod osoba koje imaju ACS, kod osoba s jednostrukim krvnim žilama CAD i kod mnogih ljudi s 2-brodskim CAD koji nemaju dijabetes.
Korištenje stentova umjesto CABG za složene CAD trebao bi biti rezerviran za ljude koji, nakon razumijevanja svih rizika i koristi, još uvijek se odlučuju za manje invazivni pristup.
