Mnogi Amerikanci imaju zdravstvenih problema koji osiguravajuća društva mogu definirati kao postojeće uvjete. Prethodno postojeće stanje je zdravstveni problem koji postoji prije nego što se prijavite za zdravstveno osiguranje ili se upišite u novi zdravstveni plan. Na kraju dana, privatna osiguravajuća društva i zdravstveni planovi su tvrtke koje su usmjerene na njihovu financijsku dno crta.
U svojem je interesu, dakle, isključiti ljude s postojećim uvjetima, nametnuti razdoblje čekanja prije pokrivanja pokrivenosti ili naplatiti veće premije i izdatke za pokrivanje osoba s već postojećim uvjetima, budući da su ti ljudi vjerojatno da trošak osiguravatelja više u troškove šteta. No, takve odredbe su nepopularne i otežavaju ljudima da dobiju zdravstvenu zaštitu, zbog čega su različiti državni i savezni propisi regulirali ovo pitanje na većini tržišta osiguranja.
Prethodno postojeće stanje može biti nešto uobičajeno kao povišeni krvni tlak ili alergije ili ozbiljno kao rak, dijabetes tipa 2, ili kronični problemi s astmom koji utječu na veliki dio populacije.
Prije 2014., u većini država, individualni zdravstveni plan tržišta (vrsta koju kupujete za razliku od dobivanja od poslodavca) može uskratiti pokrivenost za sve što se tiče vašeg prethodnog stanja, naplatiti veće premije na temelju vašeg medicinskog povijest, ili čak odbiti svoju prijavu uopce.
A ako ste se upisali u plan poslodavca, suočili ste se s mogućim razdobljima čekanja za postojeće pokrivanje uvjeta ako niste imali kontinuirano praćenje prije upisa u novi plan.
Zakon o priuštivu skrbi i postojećih uvjeta
Jedan od znakova zaštite Zakona o zaštiti pacijenata i prihvatljivog skrbi potpisanog u zakonu u ožujku 2010. bio je otklanjanje postojećih uvjeta uvjeta koji su nametnuli zdravstveni planovi.
Na snazi od rujna 2010., djeci mlađoj od 19 godina s već postojećim uvjetima ne može se uskratiti pristup zdravstvenom planu njihovih roditelja, a osiguravajućim društvima više nije dopušteno isključiti postojeće uvjete iz zdravstvenog osiguranja djeteta.
A od siječnja 2014., svi novi zdravstveni planovi (i na i izvan burze) trebali su biti zajamčeni, što znači da se već postojeći uvjeti više ne mogu uzeti u obzir prilikom prijave kandidata. Premije se mogu razlikovati samo prema dobi, poštanskom broju, upotrebi duhana i veličini obitelji. Tako će osoba usred liječenja raka platiti jednaku premiju kao i njezin isti stariji susjed koji je savršeno zdrava, a tretmani za rak bit će pokriveni novim zdravstvenim planom.
Kasnije u ovom članku ćemo pogledati potencijalne promjene pod administracijom Trump. Ali prvo, pogledajmo kako su prethodni uvjeti bili tretirani prije nego što su ACA-ine reforme stupile na snagu:
Pre-ACA pre-postojeća izuzeća uvjeta
Pre-ACA, već postojeće stanje moglo bi utjecati na vaše zdravstveno osiguranje. Ako ste se prijavili za osiguranje na pojedinom tržištu, neke zdravstvene osiguravajuće tvrtke bi vas prihvatile uvjetno pružanjem već postojećeg razdoblja isključenja uvjeta ili potpunim isključivanjem na postojeće stanje.
Iako vam je zdravstveni plan prihvatio i plaćate mjesečne premije, ne biste imali pokriće za bilo kakvu skrb ili usluge vezane uz vaše prethodno stanje. Ovisno o pravilima i propisima o osiguranju države, ovo razdoblje isključivanja može se kretati od šest mjeseci do trajnog izuzeća.
Pojedinačni tržišni planovi
Na primjer, Lori je bio 48-godišnji freelance pisac, dobivajući zdravstvenu pokrivenost u pred-ACA pojedinačnom tržištu. Imala je visoki krvni tlak koji je bio dobro kontroliran na dva lijeka. Odlučila je kupiti vlastito zdravstveno osiguranje koje uključuje pokrivenost lijekovima.
Jedini dostupan zdravstveni plan koji je mogao naći imao je 12-mjesečno razdoblje isključenja za njezin visoki krvni tlak. Za prvih 12 mjeseci svoje politike, sva njena potraživanja (uključujući posjete liječnika i lijekove) povezana s njezinim visokim krvnim tlakom bila su odbijena. Međutim, u toj prvoj godini pokrivenosti, također je dobila gripu i infekciju mokraćnog trakta, oboje su bile potpuno pokrivene jer nisu bili prethodni uvjeti.
Iako su korišteni privremeno privremeni periodi isključenja iz stanja, bilo je uobičajeno vidjeti stalna već postojeća izuzimanja stanja na pojedinom tržištu zdravstvenog osiguranja. Pod tim izuzećima, prethodno postojećem stanju nikada ne bi pokrivao plan. Osoba koja je slomila ruku u nesreći na snowboardu u svojoj tinejdžerskoj dobi i završila s titanskom šipkom u njegovoj ruci mogla bi se kasnije ponuditi plan na pojedinom tržištu, ali s trajnim izuzimanjem na sve što se odnosi na "unutarnju fiksaciju" (tj. štap i bilo koji dodatni hardver) u ruci.
Do trenutka kada je ACA usvojen, već postojeća izuzeća uvjeta postala su manje uobičajena, a povećanje stope upisa imalo je češće mjesto. Tako je primjerice Lori, gore, tvrtka zdravstvenog osiguranja mogla prihvatiti Lori u cijelosti (uključujući njezinu hipertenziju), ali s premijom koja je bila 25 posto ili 50 posto veća od standardne stope za nekoga njezina doba.
Sada kada je ACA implementiran, već postojeći uvjeti više nisu faktor cijena ili prihvatljivosti, a zahtjevi za osiguranje više ne traže povijest bolesti kada se ljudi upisuju.
Planovi koji su bili pod pokroviteljstvom poslodavaca
Ako ste dobivali osiguranje na poslu, ovisno o vašem poslodavcu i planovima zdravstvenog osiguranja, možda ste imali već postojeće razdoblje isključenja. Međutim, razdoblje isključenja bilo je ograničeno na 12 mjeseci (18 mjeseci ako ste se prijavili kasni u zdravstvenom planu) i primijenjeni samo na zdravstvene uvjete za koje ste tražili liječenje u 6 mjeseci prije nego što se upišete u zdravstveni plan (ove pojačane zaštite pod poslodavcem planirani zdravstveni planovi bili su zbog HIPAA, koji se raspravlja u nastavku).
Na primjer, 34-godišnji Mike je dobio novi posao nakon što je nezaposlen i neosiguran gotovo godinu dana. Njegova nova tvrtka omogućila je zaposlenicima sudjelovanje u svom zdravstvenom planu na kraju prvog razdoblja plaćanja. Mike je imao blagu astmu i pretrpio ozljedu koljena u košarku kada je bio u svojoj 20-ima. Ali u šest mjeseci prije vremena upisuje zdravstveni plan poslodavca, nije imao posjeta liječniku i nije uzimao nikakve lijekove. Stoga nije bio podvrgnut bilo kojem razdoblju isključenja za svoje postojeće uvjete. Nedugo nakon što je počeo raditi, njegova se astma pogoršala, ali bio je potpuno pokriven za svu njegovu njegu povezanu s astmom jer se nije smatralo već postojećim stanjem jer mu nije bilo liječenja u šest mjeseci prije upisa u svom planu poslodavca.
Sada kada je ACA implementiran, više nije važno je li Mike imao pokrivenost prije ulaska u svoj novi plan poslodavca ili je li tražio liječenje za bilo kakve medicinske uvjete u mjesecima prije ulaska u plan – njegovi postojeći uvjeti pokriveni su bilo koji način.
HIPAA i zaslužan pokrivenost
1996. Kongres je donio Zakon o pokretljivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja (HIPAA), zakon koji pruža značajnu zaštitu za vas i članove vašeg obitelji, posebno kada se upisujete u plan koji nudi poslodavac. Ove mjere zaštite uključuju:
Ograničenja korištenja već postojećih izuzetaka u zdravstvenim planovima koje sponzorira poslodavac.
- Sprječava zdravstvene planove koji se sponzoriraju poslodavac da vas diskriminira negiranjem pokrivenosti ili vam više naplaćuje pokrivenost temeljem zdravstvenih problema vašeg ili člana obitelji.
- Obično jamči da, ako kupite zdravstveno osiguranje, možete obnoviti pokrivenost bez obzira na zdravstvene uvjete u vašoj obitelji.
- Iako se HIPAA ne primjenjuje u svim situacijama, zakon je olakšao ljudima prijelaz iz jednog zdravstvenog plana sponzoriranog poslodavcem u drugu, bez obzira na postojeće uvjete.
I iako se HIPAA zaštita nije proširila na privatno pokrivanje pojedinačnih tržišta, neke su države donijele propise koji su omogućili HIPAA-prihvatljivim pojedincima da kupuju zajamčeno pokriće na pojedinom tržištu (HIPAA-prihvatljiv znači da je osoba imala barem 18 mjeseci ugledne pokrivenosti bez praznine od više od 63 dana, a najnovija zaslužna pokrivenost bila je pod planom poslodavca, vladinim planom ili planom crkve, a pojedinac je morao iscrpiti COBRA ako je dostupan, a ne može biti koji ispunjavaju uvjete za Medicare ili Medicaid).
No, u većini država, prije 2014., ukoliko bi HIPAA-prihvatljivi pojedinci trebali kupiti vlastito zdravstveno osiguranje i imali postojeće uvjete, njihova jedina opcija zajamčena je državni visokorizični skup.
Iako je Trump Administration i republikanci u Kongresu pokušali ukinuti i zamijeniti ACA-u 2017. i nastaviti taj tečaj ukoliko zadrže republikanske većine u Kongresu nakon izbora 2018. godine, ukidanje ACA-e ne bi utjecalo na HIPAA, što preda ACA-ju za gotovo dva desetljeća.
Zahvaljujući pokrivenosti
Važna značajka HIPAA poznata je kao
pripitomljiva pokrivenost . Zahvaljujući pokrivenosti pokriveno je zdravstveno osiguranje koje ste imali prije nego što se upišete u svoj novi zdravstveni plan, sve dok ga ne prekine razdoblje od 63 ili više dana. Količina vremena kada ste imali "obećavajuće" pokriće zdravstvenog osiguranja mogla bi se upotrijebiti za nadoknadu već postojećeg razdoblja izuzimanja uvjeta u vašem novom zdravstvenom planu koji se financira od poslodavca, prije nego što je ACA ukinuo postojeće razdoblje isključenja stanja.Dno:
Ako ste imali najmanje 18 mjeseci zdravstvene pokrivenosti na prethodnom poslu i upisali ste novi zdravstveni plan sponzoriran od poslodavca bez stanke od 63 ili više dana, vaš novi zdravstveni plan ne bi vas mogao podnijeti već postojeće izuzeća. Ova zaštita potrošača već je bila na snazi prije ACA-e, a napori za ukidanje i zamjenu ACA-e ne bi utjecali na ovu odredbu jer je dio HIPAA-a umjesto ACA-e. Na primjer, Greg je odlučio promijeniti poslove za bolje mogućnosti promocije. Radio je s regrutacem i pronašao novi posao, koji je započeo dva tjedna nakon što je podnio ostavku na prijašnje mjesto. Njegov novi posao ponudio je slično zdravstveno osiguranje, dostupno nakon prvog mjeseca rada, a upisao se u obiteljski plan. Iako je Greg bio u dobrom stanju, njegova supruga je imala dijabetes tipa 2, a jedna od djece imala je astmu.
Greg je radio za svoju prethodnu tvrtku za dvije godine, tijekom kojega je njegova obitelj bila pokrivena tim poslodavcem. Nije imao pokrivenosti tijekom dva tjedna između posla i za prvi mjesec svog novog posla, ali njegovo neiskupljeno trajanje bilo je manje od 63 dana. Dakle, unatoč već postojećim zdravstvenim uvjetima u njegovoj obitelji, Gregov plan zdravlja nije bio u mogućnosti nametnuti već postojeće razdoblje isključenja stanja.
Sada kada je ACA implementiran, Gregov poslodavac ne može nametnuti već postojeće razdoblje čekanja na bilo koji novi upisnik, bez obzira na njihovu povijest bolesti ili povijest zdravstvenog osiguranja.
Prethodni uvjeti i Uprava Trump
predsjednik Trump kampanje na obećanje da će ukinuti i zamijeniti ACA. Zaposlio se s republikanskom većinom u domu i Senatu, a republikanski zastupnici poticali su ukidanje ACA-e tijekom mandata Obame uprave.
Ali jednom kada je stvarnost ukidanja bila na dohvatu, republikanski čelnici u Kongresu nisu bili u stanju prikupiti dovoljno potpora za donošenje bilo kojeg od zakona o ukidanju ACA-e koji su razmotreni 2017. godine. Kuća je donijela američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti kako bi ukinuo dijelove ACA- ali nekoliko verzija zakona nije prošlo u Senatu, tako da mjera nikad nije bila donesena.
ACA nije ukinut
Početkom 2018. godine jedina odredba koja je bila ukinuta bila je pojedinačna kaznena mjera, a ukidanje ne primjenjuje se do 2019. godine. Osobe koje nisu osigurane 2018. godine i dalje su predmet do kazne, ali oni koji nisu osigurani 2019. i dalje neće se suočiti s kaznom, osim ako njihova država ne provodi jedan (Massachusetts je već imao pojedinačni mandat prije ACA-e, DC je blizu primjene jedne, a nekoliko drugih država može slijediti tužbu ).
Neki od ACA-inih poreza (porez na medicinske uređaje, porez Cadillac i porez na zdravstvenu zaštitu) odgođeni su početkom 2018. godine u skladu s nastavkom proračunske rezolucije, ali nisu ukinuti.
A sve ACA-ine zaštitne mjere za potrošače, uključujući odredbe koje se odnose na postojeće uvjete, su netaknute od 2018. godine. Zapravo, skupljali su plač u vezi s postojećim brigama uvjeta koji su osuđeni na napore ukidanja ACA-e 2017. godine, s milijunima ljudi koji su se obratili zastupnicima i izrazili zabrinutost da bi slabljenje ili ukidanje ACA-e vratilo na dane već postojećih isključenja stanja i nametljivih pitanja medicinske povijesti o primjeni zdravstvenog osiguranja.
Planovi koji isključuju postojeće uvjete mogli bi postati prevladavajuće tijekom 2018. i šire.
Zasad ACA je netaknut i glavni zakonodavni napori za ukidanje i zamjenu uglavnom su stavljeni na čekanje. To je vjerojatno da će ostati slučaj do sredine 2018., a budućnost takvog zakonodavstva u velikoj mjeri ovisi o političkoj strukturi Kongresa nakon srednjeg mandata.
No, Uprava Trump radi na primjeni novih propisa koji bi omogućili dostupnost zdravstvene zaštite koja nije usklađena s ACA standardom. To uključuje zdravstvene planove udruživanja za male poduzetnike i pojedinačne vlasnike te kratkoročne planove zdravlja pojedinaca.
S proširenim pristupom zdravstvenim planovima udruga, koje je predložila Uprava Trump početkom 2018. godine, male grupe i samozaposleni pojedinci mogli bi dobiti pokrivenost pod velikim grupnim pravilima koja su mnogo opuštenija od malih skupina i pojedinačnih pravila tržišta u smislu ispunjavanja ACA. Što se tiče već postojećih uvjeta, planovi velikih grupa ne moraju uključivati pokrivenost svih bitnih zdravstvenih prednosti ACA-e, a velike grupe osiguravatelja mogu osnovati premije za medicinsku povijest grupe koja nije dopuštena na pojedinačnim ili malim tržištima ,
A ako se zakonski predloženi propisi o kratkoročnim planovima zdravstvene zaštite finaliziraju, osiguravatelji bi mogli početi ponuditi "kratkoročne" planove (za prodaju još u srpnju 2018.) s trajanjem pokrića do 364 dana. Ova definicija koja se traje do 364 dana već je bila korištena na federalnoj razini prije 2017. godine, no Obamina administracija je promijenila definiciju tako da kratkoročni planovi ne bi imali trajanje dulje od tri mjeseca (pravilo Obamskog administratora je završeno u 2016., ali nije stupio na snagu do 2017.).
To je važno jer su kratkoročni planovi uvijek bili izuzeti od pravila ACA-e. Oni mogu i poduzimaju osnovne uvjete za medicinsku povijest, a oni imaju tendenciju da imaju pokriveno izuzeće za sve što se tiče prethodno postojećeg stanja. Dopuštajući ljudima da ove planove ostanu gotovo cijelu godinu značit će da će više ljudi imati pokrivenost planovima koji ne pokrivaju postojeće uvjete. Ti planovi očito će samo privući zdrave ljude, ostavljajući bolesne ljude u ACA-kompatibilnom osiguranju. To će zauzvrat potaknuti premije na ACA-inom tržištu. Međutim, planovi sukladni s ACA-om i dalje će pokrivati postojeće uvjete.
Čak i prije nego što je Obamaova administracija ograničila kratkoročne planove do tri mjeseca, neke države ih nisu dopustile, a druge su ih države ograničavale na šest mjeseci. No, bez obzira na dostupnost, osobe koje kupuju kratkoročno osiguranje ne smatraju se osiguranim u očima ACA-e. Kratkoročno zdravstveno osiguranje nije minimalno bitno pokriće, tako da osobe koje koriste kratkoročne planove podliježu kaznenom prekršajnom nalogu ACA-e. No ta se kazna više neće primjenjivati od 2019. godine, budući da je prospektivno ukinuta kao dio poreznog računa GOP-a. Dakle, dok se neki ljudi možda skliznuli s kratkoročnih planova prije 2017. godine jer su htjeli izbjeći ACA-inu kaznu za pojedinačne mandate, taj poticaj više neće biti primjenjiv do 2019. godine.
Jasno je da će ljudi i dalje moći pristupiti pojedinačnim pokrivenost tržišta koja uključuje prethodno postojeće zaštitne uvjete ACA-e. No, sada kada zakonodavni pokušaji ukidanja ACA-e stavljeni su na stražnji plamenik, Uprava Trump radi na opuštanju pravila regulatornim akcijama.
Izvori:
