Anatomski položaj prostate, smješten unutar milimetara mokraćnog mjehura i rektuma, znači da urolozi jednostavno ne mogu smanjiti široku marginu oko žlijezde. Sjeckanje u mjehur ili rektum nije opcija. Nažalost, ako rak raka pacijenta raste kroz kapsulu, a ne rezanje oko raka, kirurg će biti prisiljen smanjitikroz rak tijekom pokušaja uklanjanja žlijezde.Kada se to dogodi, naziva se "pozitivna margina".
Odlazak od raka zasigurno je nevjerojatan neuspjeh. Uostalom, ako se rak ne može potpuno ukloniti, zašto operacija? Stvarnost je da prije operacije uvijek postoji nesigurnost o opsegu raka. Tijekom operacije, mikroskopska bolest koja je izvan prostate nevidljiva je golim okom. Zapamtite, umjetnost kirurškog uklanjanja prostate razvijena je u prethodnom razdoblju kad su svi rakovi bili percipirani kao opasni po život i operacija je bila jedina dostupna opcija. Tada je tehnologija zračenja bila izrazito inferiorna. Stope liječenja bile su znatno niže s radijacijom, a toksične nuspojave su bile gore.
Moderna slika s 3T multiparametrijskom MRI izvedenom prije operacije, iako nije savršena, može uvelike poboljšati kirurško planiranje. Nažalost, samo manjina od 70.000 muškaraca koji se svake godine bavi kirurškom intervencijom ima prednost pregledavanju kirurških planova prije operacije.
Nadamo se da će se ovo pravilo promijeniti.
Zbog anatomske okolnosti navedene gore, rak se u prosjeku ostavlja u tijelu pacijenta bilo gdje od 10 do 50 posto vremena. Pozitivna margina najprije dolazi pacijentu nekoliko dana nakon operacije. Nakon uklanjanja, prostata se analizira u laboratoriju od strane specijaliziranog liječnika koji se zove patolog.
Prostata se priprema za mikroskopsku procjenu najprije ispuštajući ga u bocu tinte tako da je cijeli vanjski sloj žlijezde pokriven. Zatim se žlijezda presijeca vodoravno u tanke površine, s posebnom pažnjom posvećuje se području žlijezde gdje se rak nalazi. Patolog posebnu pažnju posvećuje rubu žlijezde promatrajući ga pod mikroskopom. Ako se tumor opaža "uskoči" na površinu s tintom, to znači da je kirurški skalpel prešao tumor tijekom operacije, ostavljajući tumor u pacijentovu tijelu.
Prisutnost pozitivne margine može biti više ili manje ozbiljna, ovisno o rezultatu Gleason i opsegu pozitivnih marža. Preko ploče, prosječni rizik od budućeg raka kod muškaraca s pozitivnim marginama iznosi oko 50 posto. Međutim, kada je Gleasonova ocjena veća ili ako su pozitivne margine opsežne, rizik od buduće recidicije može doseći 100 posto.
Daljnje liječenje kada su margine pozitivne
Odluka o daljnjem liječenju nakon operacije kada su margine pozitivne mogu biti izazovne. Jedna od mogućnosti je da jednostavno promatramo situaciju dok pomno pratimo razine PSA. Ovaj pristup je privlačniji kada je rezultat Gleason manji i manje opsežne pozitivne margine su prisutne.
Muškarci koji ostaju u remisiji mogu izbjeći nuspojave vezane uz liječenje u cijelosti. Također, u toj dobi tehnologije koja se brzo napreduje, muškarci koji su podvrgnuti kasnijem liječenju zbog porasta PSA godina na putu, mogu djedu u razdoblju poboljšane terapije koja je manje toksična i učinkovitija.
Za muškarce koji odluče slijediti promatranje, praćenje PSA treba provesti s ultrasensivnom tehnologijom. Zatim, ako PSA raste, liječenje se može pokrenuti u vrlo ranoj fazi, kada je PSA još uvijek manji od 0,1. Stope liječenja svakako su najbolje kada se liječenje započne s nižom razinom PSA.
Kada su kirurške margine pozitivne, nekoliko je studija pokazalo da neposredno zračenje u fazi prostate smanjuje stopu recidiva i može neznatno poboljšati desetogodišnje stope preživljavanja. Međutim, budući da će samo 50% muškaraca recidirati, čekajući dokaze o porastu PSA prije početka ozračenja, to može biti razuman alternativa. Općenito, proces praćenja sastoji se od provjere PSA svakih 3 mjeseca. Zračenje se pokreće ako PSA raste iznad 0,1 ili 0,2.
Zračenje je najčešći tretman za upravljanje lokalnom recidivom nakon operacije. Dok je zračenje često djelotvorno, treba razmotriti mogućnost mikroskopskih metastaza van fossa prostate na drugom području tijela. Zračenje u fossa sama neće biti ljekovito ako se bolest širi. Nažalost, konačna odrednica o prisutnosti ili odsutnosti mikroskopskih metastaza nikada ne može biti sigurna. Nijedna tehnologija dosljedno otkriva mikroskopsku bolest sa 100 posto točnosti.
Iskusni profesionalci su naučili kroz iskustvo da su mikroskopske metastaze vjerojatno prisutne kada je rezultat Gleason visok i kada su pozitivne kirurške margine opsežnija. U tim situacijama, polje zračenja vjerojatno bi se trebalo proširiti kako bi pokrilo limfne čvorove. Također se često preporučuje hormonska terapija s Lupronom.
Više pozitivnih margina
Praćenje raka prostate bez neposrednog liječenja nije prikladno za muškarce koji imaju više pozitivnih granica. Više margina obično znači da je izvorni rak bio velik i visok stupanj. Program praćenja u ovoj situaciji je neprikladan jer se agresivni tumori gotovo uvijek ponavljaju u nekom trenutku. Odgoda liječenja jednostavno dopušta više vremena za rast i širenje raka.
Muškarcima s višestrukim pozitivnim maržama nakon operacije treba upravljati pristupom pristupa tretmanu multimodalnosti koji uključuje radijaciju, hormonsku terapiju i eventualnu kemoterapiju. U osnovi, vrijeme je da napravimo agresivni, konačni napor za liječenje bolesti. Postoji znatna varijacija među stručnjacima o točnom protokolu koji se preporučuje. Međutim, općenito, programi za liječenje obično oponašaju način na koji se upravlja visokorizičnim, novodijagnosticiranom bolesti (vidi dolje). Istraživački programi također istražuju dodatak snažnijih hormonskih sredstava kao što je Xtandi ili Zytiga ili dodavanje 4 do 6 ciklusa kemoterapije s Taxotereom kako bi se utvrdilo mogu li se stope liječenja dodatno poboljšati.
Dobro je čekati nekoliko mjeseci nakon operacije prije početka liječenja. Ovo pruža neko vrijeme liječenja i nadamo se da će omogućiti obnovu kontrole mokraće prije početka liječenja. Daljnje kašnjenje, u nadi da će se erektilna funkcija nastaviti, proces koji može zahtijevati do dvije godine, obično nije oprezan. Uz pretpostavku da nije bilo neočekivanih komplikacija, inicirana je hormonska terapija s Lupronom i Casodexom i nastavljena tijekom 12-18 mjeseci. Također se dobiva konzultacija s iskustvom terapije zračenjem, onaj koji ima iskustva u liječenju limfnih čvorova zdjelice.
Uobičajeni savjet za muškarce s višestrukim pozitivnim marginama je da započne terapija zračenjem koja je usmjerena na prostatu fossa i zdjelice limfnih čvorova. Prsni čvorovi su prva skakačka točka za rak ako se širi. Radijacija započinje oko 60 dana nakon inicijacije Luprona i Casodexa. (Hormonska terapija povezana je s brojnim potencijalnim nuspojavama, od kojih se neki mogu smanjiti lijekovima, prehranom i vježbanjem.) Predlažem svim ljudima čitanje članka koji sam napisao na ovu temu.
Nakon završetka radijacije i hormonske terapije potrebno je stalno nadgledanje. Razine testosterona i PSA prate se svake tri mjeseca dvije godine, a zatim svakih šest mjeseci za sljedeće tri godine. Nadgledanje testosterona može prestati kada se normalna razina oporavi. Svi muškarci koji su imali zračenje, čak i one koji su izliječeni, trebat će cjeloživotno godišnje praćenje zbog rizika od sekundarnih tumora mokraćnog mjehura ili rektuma uzrokovanog zračenjem. Iako su te vrste tumora rijetke, rano otkrivanje dovodi do manje toksične, učinkovitije terapije.
