Kent Holtorf, MD ima dugu povijest rada s pacijentima koji imaju neravnotežu hormona – uključujući štitnjače, nadbubrežne i reproduktivne hormone. Voditelj je Holtorf Medical Group u Kaliforniji, gdje se specijalizirao za složenu endokrinu disfunkciju, uključujući hipotireozu, adrenalnu insuficijenciju i otpornost na inzulin. Dr. Holtorf radi s brojnim pacijentima – od kojih mnogi imaju inaktivnu štitnjaču – koji su imali teško ili naizgled nemoguće izgubiti težinu.
Ono što je otkrio jest da, iako postoje mnogi čimbenici koji su uključeni u nemogućnost gubljenja težine, gotovo sve prekomjerne težine i pretile bolesnice koje liječi imaju dokaziv metaboličke i endokrinološke poremećaje koji su glavni doprinos težinskim izazovima tih pacijenata. Dr. Holtorf je, na temelju nekih najnovijih istraživanja, usredotočen na procjenu dvaju ključnih hormona – leptina i reverzne T3 (rT3) – i liječenju svih utvrđenih nepravilnosti kako bi pomogli njegovim pacijentima da izgube težinu.
Drago mi je što vam mogu ponuditi ovaj intervju s dr. Kent Holtorfom, raspravljajući o svojim pristupima kako bi pacijenti štitnjače postigli dugoročni gubitak težine.
Mary Shomon:
Rekli ste da smatrate da dva ključna hormona – leptin i obrnuti T3 – igraju ključnu ulogu u reguliranju težine i metabolizma. Možete li nam reći nešto o leptinu, prvo, i što ima veze s izazovima gubitka težine? Kent Holtorf, MD:
Hormon leptin je utvrđeno da je glavni regulator tjelesne težine i metabolizma. Leptin luče masne stanice i razina leptina se povećava s akumulacijom masti. Povećana sekrecija leptina koja se javlja s povećanom težinom normalno se hrani natrag u hipotalamus kao signal da postoje adekvatne pohrane energije (masnoća). To potiče tijelo da spali masnoće, a ne nastavlja pohranjivati višak masnoća i stimulira hormon koji oslobađa štitnjače (TRH) za povećanje hormona koji stimulira štitnjaču (TSH) i proizvodnju štitnjače.
Istraživanja, međutim, pokazuju da većina osoba s prekomjernom tjelesnom težinom koja ima poteškoće s gubitkom težine ima različite stupnjeve otpornosti na leptin, gdje leptin ima smanjenu sposobnost da utječe na hipotalamus i regulira metabolizam. Ova otpornost na leptin rezultira smrću osjetljivom na hipotalamus, tako da se aktiviraju višestruki mehanizmi za povećanje pohranjenih masnoća, jer tijelo pokušava preokrenuti percipirano stanje izgladnjelosti.
Mehanizmi koji se aktiviraju uključuju smanjenu TSH sekreciju, supresiju konverzije T4 do T3, povećanje reverznog T3, povećanje apetita, povećanje otpornosti na inzulin i inhibiciju lipolize (raspadanje masti).
Ovi mehanizmi mogu djelomično biti posljedica smanjenja regulacije receptora leptina koji se javljaju s produljenim povećanjem leptina.
Rezultat? Nakon što ste prekomjerne tjelesne težine dulje vrijeme, postaje sve teže
izgubiti težinu. Mary Shomon: Rekli ste da smatrate da razine leptina iznad 10 mogu jamčiti liječenje.
Možete li objasniti malo više o razini leptina? Kent Holtorf, MD:
Većina osoba koja ima težinu ili normalnu težinu imat će razine leptina ispod 10, iako će većina glavnih laboratorija koristiti referentni raspon od 1 do 9,5 za muškarce i 4 do 25 za žene. (Mora se imati na umu da ovaj raspon uključuje 95% tzv. Normalnih ljudi i uključuje mnoge koji imaju prekomjernu tjelesnu težinu.) Gotovo svi pacijenti koji imaju zdravi oblik imaju leptin manji od 10 godina.
Mary Shomon: Kako se liječite leptin otpor u vašoj praksi?
Kent Holtorf, MD: Liječenje se može usredotočiti na liječenje povišene rezistencije leptina u leptin. Povišeni leptin također ukazuje na to da je TSH nepouzdani marker za razine tkiva štitnjače, budući da je TSH često potisnut, uz značajno smanjenje konverzije T4 do T3.
Ukratko, ako je vaš leptin povišen, smanjili ste razinu štitnjače. Također, gotovo svi dijabetičari su otporni na leptin, za koji je pokazano da smanjuje konverziju T4 do T3 kod dijabetičara za čak 50% bez povećanja TSH, što ga čini teškim za dijabetičare tipa II da izgube težinu. Budući da postoji slaba konverzija T4 do T3, vremenski oslobođeni T3 je optimalno liječenje – iako se mogu koristiti kombinacije lijekova T4 / T3 kao što je prirodni desiccirani štitnjače (NDT).
Provjeravamo metaboličku stopu (RMR) u našim pacijentima, a zanimljivo je da oni s povišenim razinama leptina koji ukazuju na rezistenciju leptina imaju RMR-ove koji su dosljedno niži od normalne. Ovi bolesnici često gori 500 do 600 kalorija
manje
svaki dan nego netko odjednom tjelesne mase. Dakle, da biste imali razumne izglede za gubitkom težine, ovi bolesnici mogu ili pokušati smanjiti kalorije od 500 do 600 kalorija dnevno (samo da bi zadržali težinu), vježbati se sat-dva dnevno (samo da ne bi stekli težine) ili normalizira štitnjaču i metabolizam. Ljudi su vrlo uspješni jer možemo dobro pohraniti energiju (masnoće). Postoje mnogi mehanizmi za dobivanje težine i otpornost na leptin je samo jedan od njih, pa koristimo multisystem pristup; ne postoji čarobni metak, iako bilo koji tretman može imati dramatičan učinak na određeni pacijent.
Uz optimizaciju štitnjače (sjetite se, davanje hormona štitnjače da izgubi težinu nije prikladno, ali to nije ono što radimo, ovdje ispravljamo nedostatak), Symlin (pramlintide) i / ili Byetta (exenatide) mogu biti vrlo djelotvoran za mnoge. Human Chorionic Gonadrotropin (HCG) je još jedna potencijalna opcija koja djeluje za neke. Dok sam utvrdio da antidepresivni Wellbutin (bupropion) ne radi dobro za gubitak težine, kombinacija Wellbutrina i niske doze naltreksona (LDN) ima neke iznenađujuće dobre rezultate. Topamax (topiramat) je opcija za neke, ali nije uvijek dobro podnošljiv. Može se koristiti standardni sredstvo za suzbijanje apetita koji potiče metabolizam, pogotovo ako je RMR nizak.
Mary Shomon:
Symlin i Byetta obično zahtijevaju više injekcija dnevno, što može obeshrabriti neke ljude da ih ne uzimaju. Lijekovi mogu imati neke teške nuspojave za neke pacijente – uključujući mučninu, povraćanje i umor. Koliko je vaših pacijenata pronašlo ove lijekove previše teško nastaviti uzimati? Imate li savjete koji su pomogli bolesnicima da se bave ovim lijekovima?
Kent Holtorf, MD:Uzimanje potkožnog metak nekoliko puta dnevno može biti problematično, ali kada pacijenti imaju izvrsne rezultate to je vrijedno za većinu. Nekoliko trikova: Prvo, neki ljudi zabrinuti su da lijekovi zahtijevaju hlađenje, ali obično nije nužno jer su ti lijekovi vrlo stabilni pri normalnim dnevnim temperaturama. Dakle, nije problem zadržati ga u torbici ili u ladici stola.
Najveći nuspojava je mučnina, koja se javlja u oko 25% pacijenata. Većinu vremena to je blaga i smanjuje se uz nastavak upotrebe, ali nekoliko pacijenata neće to moći podnijeti. Za Byetta, preporučujem počevši s injekcijom od 5 mcg prije jela. Neki pacijenti započinju s pola metak tijekom prvih nekoliko dana (samo pritisak klip pola puta). Mučnina kod nekih ljudi može biti posljedica povećane proizvodnje želučane kiseline, tako da primjerice Zantac (ranitidin) ili inhibitor protonske pumpe – Prilosec (omeprazol), Prevacid (lansoprazol) ili Nexium (esomeprazol) budi koristan. U postupku odobravanja FDA-e postoji jedanput tjedan koji je pokazao da ima smanjene nuspojave kao i veću udobnost.Mary Shomon:
Spomenuli ste da je za neke pacijente potrebno da ih uzimaju do 10 mcg injekcije Byete tri puta dnevno, uz obroke. Koja je optimalna razina tretmana za Symlin?
Kent Holtorf, MD:Mučnina je rjeđe nuspojava Symlin, u usporedbi s Byetom, tako da je poželjno za neke pacijente. Za Symlin, optimalna doza je 120 mcg, tri puta dnevno. I Byetta i Symlin imaju vrlo niske rizike za hipoglikemiju, osim ako niste na inzulinu ili lijekovima za sulfonilureju za dijabetes.
Mary Shomon:Također osjećate da je preokrenuti T3 problem. Možete li nam reći nešto o obrnutom T3?
Kent Holtorf, MD: T4 se može pretvoriti u T3, aktivni hormon koji ima metabolički učinak ili za preokrenu T3, koji je neaktivni oblik T3 i zapravo blokira učinke T3. Liječnici – uključujući i endokrinologe – poučavaju da je preokrenuti T3 samo neaktivni metabolit, ali studije pokazuju da ima snažne antitirusne učinke. U stvari, pokazalo se da je snažniji inhibitor učinka štitnjače od PTU, lijek koji se koristi za hipertireozu. Inverzni T3 inverzno korelira s intracelularnim T3 razinama pa je također marker za hipotireozu tkiva, s višim razinama (ili manjim omjerom slobodnog T3 / RT3) što ukazuje na značajniji nedostatak.Mary Shomon:
Zašto se osjećate preokrenuti T3 igra ulogu u tome da je teško za neke pacijente štitnjače da izgube težinu?Kent Holtorf, MD:
Obratna T3 nastaje u vremenima stresa ili izgladnjivanja radi smanjenja metabolizma, a kod kroničnog stresa ili dijeta, RT3 može ostati povišen, suzbijanjem tkiva aktivnost štitnjače i metabolizam. Ljudi na kroničnoj dijeti – ili oni koji gube značajne količine težine – imat će niži metabolizam od osobe s istom težinom i mišićnom masom koja nije izgubila značajnu težinu ili drastično prehranjena u prošlosti. To je pokazano u studiji koju je objavio Leibel u časopisuMetabolizam
, pod nazivom "Smanjeni zahtjevi za energijom kod smanjenih pretilih bolesnika". Ova je studija usporedila bazalnu metaboličku stopu kod pojedinaca koji su izgubili značajnu težinu onima iste težine koji su imali nije izgubio značajnu težinu u prošlosti. Autori su otkrili da su oni koji su u prošlosti imali prehranu i izgubili težinu imali prosječno 25% niži metabolizam od kontrolnih bolesnika koji nisu izgubili značajnu težinu.Svi oni treneri i zdravstveni gurui koji nikada nisu imali problema s težinom koji vam kažu da činite baš kao i oni ne shvaćaju kakav je nedostatak ljudi koji su imali dugotrajni problem težine. Naravno, ni ti treneri ne bi ni mogli održavati svoju težinu s metabolizmom koji je 20 do 40% niži od normalne.Testirali smo stopu metabolizma u našim pacijentima štitnjače i otkrili da se obrnuto korelira s obrnutim T3. Što je veći reverzni T3, to je niži metabolizam, s mnogo takvih pojedinaca koji imaju metabolizam koji je 20 do 40% niži od očekivanog za njihov indeks tjelesne mase (BMI). Nitko ne vjeruje koliko malo jedu, i oni su napravljeni da se osjećaju kao neuspjeh – unatoč činiti sve što je u redu. Dok se ne riješe metaboličke abnormalnosti, dijeta i tjelovježba zasigurno neće uspjeti postići dugoročni uspjeh.Mary Shomon:
U kojem trenutku smatrate da je preokrenuti T3 previsok i zahtijeva liječenje?
Kent Holtorf, MD:
Kao i sve drugo u medicini, to je kontinuum, ali zdravi pojedinci obično su ispod 250 pg / ml i trebaju imati slobodni omjer T3 / reverzni T3 veći od 1,8 ako je slobodni T3 u ng / dl ili 0,018 ako je slobodni T3 u pg / ml.Mary Shomon:
Kako obično postupate s povišenim reverznim razinama T3?Kent Holtorf, MD:
Što je veći obrnuti T3, to će biti samo nedjelotvorni pripreme T4. T4 / T3 kombinacije su značajno bolji od preparata koji sadrže samo T4, kao što su Levoxyl i Synthroid, ali za višu razinu ispušteno T3 je pravilno.Mary Shomon:
Što prehrambene i životne promjene preporučujete uz ove medicinske pristupe?Kent Holtorf, MD:
Većina pacijenata koji dolaze su na brojnim dijetama i promjenama načina života, a općenito su vrlo obrazovani u tom području. Niska ugljikohidratna dijeta će suzbiti funkciju štitnjače i povećati preokrenuti T3 više od usporedive redukcije kalorija s odgovarajućim ugljikohidratima, tako da, iako niska ugljikohidratna dijeta može rezultirati početnim gubitkom težine, pacijenti su skloni povratiti tjelesnu težinu, osim ako se ne obrati T3 problem.Mary Shomon:
Možete li nam dati osjećaj rezultata gubitka tjelesne težine s pacijentima štitnjače koji nakon testiranja pokazuju otpornost na leptin i visoki reverzni T3 i počnete liječiti ove stanja?Kent Holtorf, MD:
Pokušavamo istražiti i liječiti onoliko disfunkcija i suboptimalnih metaboličkih stanja koje možemo. Imali smo uspjeh s velikim brojem pojedinaca, od onih koji trebaju izgubiti nekoliko kilograma onima koji su preko stotinu ili više funti prekomjerne težine. Najviše zadovoljni su ljudi koji izgube 50 do 100 kilograma ili više. To potpuno mijenja njihove živote.Također vidimo i više pacijenata koji dolaze nakon želučane premošćivanja – onih koji nisu izgubili težinu ili su se vratili puno ili sve svoje težine. Većina ima nisku razinu štitnjače tkiva, kao i značajnu otpornost na leptin. Oni također mogu imati i nedostatak hormona rasta.
Imali smo jednu osobu koja je dnevno unosivala 800 kalorija nakon zahvata želuca i još je dobila na težini. Nitko nije vjerovao da je sve što jede sve dok je ne stavljaju u bolnicu i prate njezin unos hrane. Ustanovili su da je štitnjača dobro, jer je imala normalne TSH, T4 i T3. Međutim, kada smo provjerili njezin reverzni T3, bilo je više od 800, a leptin je bio 75. Provjerili smo njezin metabolički ritam i bio je 45% niži od normalne. Samo dijeta ne bi, naravno, nikad radila s takvim bolesnikom.Također, toksini kao što je bifenil-A mogu blokirati receptore štitnjače posvuda u tijelu, osim hipofize, koji ima različite receptore. Zbog sveprisutne prirode ovih toksina, vjerujem da svatko ima relativni nedostatak aktivnosti štitnjače koji TSH ne otkriva. Ljudi krive unos hrane i nedostatak vježbanja za problem pretilosti u ovoj zemlji, ali mislim da je glavni problem toksini koji oštećuju štitnjaču, kao i stres.
Osim toga, prikazano je da dijeta ne samo da smanjuje konverziju T4 do T3 i da povećava preokrenuti T3, već je također pokazano da smanjuje broj perifernih receptora štitnjače – ali opet, a ne u hipofizu – tako da isti iznos štitnjače ima manje učinka, ali TSH je nepromijenjen. To ukazuje na važnost kliničke i ciljane procjene tkiva u određivanju ukupne aktivnosti štitnjače u pojedinca. Također, žene imaju manje receptora štitnjače nego muškarci, što ih čini osjetljivijim na male smanjenje razine seruma štitnjače.
Mary Shomon:
Da li također provjeravate nivo glukoze i inzulina i / ili provodite testove tolerancije glukoze kod pacijenata koji imaju prekomjernu tezinu i imaju poteškoće s gubitkom težine?
Kent Holtorf, MD:
Ubrzavamo glukozu i inzulinske agense, kao i Hemaglobin A1C (HA1C) testove, tražimo relativnu otpornost na inzulin, ne samo gledajući uobičajene "normale". Još jedan važan laboratorij za dobivanje je spolni hormon vezujućeg globulina (SHBG). To je stimulirano u jetri kao odgovor na hormon štitnjače i estrogen, tako da može biti koristan marker za razinu tkiva štitnjače.U žena u premenopauzi, razina treba biti iznad 70. Ako ne, to je dobar pokazatelj da postoji niska razina tkiva štitnjače. To je osobito istinito ako je žena na usmeni zamjena štitnjače, jer – zbog metabolizma prvog prolaza – jetra će imati puno višu razinu štitnjače nego ostatak tkiva. Dakle, ako je SHBG nizak, ostatak tijela je slaba štitnjača.
(Napomena: Ovaj test nije koristan ako je žena na usmenoj zamjeni estrogena, jer će umjetno podići SHBG zbog visoke razine estrogena u jetri. Test je točan za žene koje koriste transdermalne pripravke estrogena.)Dijabetes i sindrom policističnih jajnika (PCOS) također suprimiraju SHBG zbog potisnutih intracelularnih razina T3 u tim uvjetima. Također, ako provjerite svoj SHBG prije nego što odete na nadomjestak štitnjače i vidite male promjene s liječenjem, to je znak da imate otpor štitnjače. Također biste željeli provjeriti sljedeće:
inzulin sličan faktor rasta 1 (IGF-1)
inzulin sličan faktor rasta koji veže protein 3 (IGFBP3)
dehidroepiandrosteron (DHEA)
- testosteron
- luteinizirajući hormon (LH)
- folikul stimulirajući hormon FSH)
- urinarni jod
- kortizol
- adrenokortikotropni hormon (ACTH)
- C-reaktivni protein (CRP) – upala smanjuje TSH i povećava rT3
- homocistein – marker za nisku razinu štitnjače i niske razine vitamina B
- lipidi – visok kolesterol je marker za nisku razinu štitnjače i visoki trigliceridi su marker za otpornost na inzulin
- željezo i feritin – feritin je potreban za aktiviranu štitnjaču, tako da mnogi simptomi koje ljudi pripisuju anemiji s niskim feritinom zapravo su zbog niske tkivne aktivacije štitnjače
- vitamin D – trebao bi biti veći od 80 antitijela štitnjače (TPO) i antithyroglobulin antitijela – zanimljiva je studija biopsija štitnjače kod ljudi koji su umorili i otkrili su da unatoč tome što nisu imali dokaza o TPO ili antithyroglobulin protutijelima, većina je imala upalu štitnjače i simptomatski je odgovorila na zamjenu štitnjače čak i kroz razine štitnjače su bile u normalnom rasponu
- razina serotonina – često je niska ili niska razina normalne serotonina w ith niska štitnjača jer je proizvodnja serotonina smanjena s niskom razinom štitnjače i antidepresivi često neće funkcionirati ako su razine T3 suboptimalne
- depresivni bolesnici obično imaju nisko-normalni TSH i visoki normalni T4, visok ili visoki normalni obrnuti T3 i niski – normalni T3. Mnogi liječnici će provjeriti TSH i T4 i pretpostaviti da je bolesnik visoki normalni štitnjače (temeljeno na nisko-TSH i T4 krajnjem vrhu), ali oni zapravo imaju vrlo nisku staničnu T3 razinu (što je pokazano njihovim malim T3 / rT3 omjerima) , Ovi pacijenti često vrlo dobro reagiraju na T3 dodatak. Davanje prirodnog serotoninskog receptora bilo oralno ili putem injekcije može biti vrlo učinkovito kod bolesnika otpornih na liječenje (oni koji nisu reagirali ili slabo reagirali na lijekove) bez uobičajenih nuspojava antidepresiva.
- Mary Shomon:
- Ako netko ima povišen šećer u krvi koji ukazuje na otpornost na inzulin – ali ne puni dijabetes – stavlja li ih na preventivno Glucophage (metformin)?
- Kent Holtorf, MD:
Da, nema smisla čekati da netko od dijabetesa koristi metformin ili druge intervencije. Također koristimo dodatke, naš omiljeni je GlucoSX. Dok je metformin bio glavno sredstvo za inzulinsku rezistenciju, općenito smo zaobišli metformin i nastavili izravno na Byetta i Symlin, zbog mnogo većeg potencijala za gubitak težine.
Mary Shomon:Mnogi bolesnici sa štitnjačom traže me od HCG (humani korionski gonadotropin) tretmani za gubitak težine, uključujući injekcije i sublingualne lijekove, te homeopatski sublingvalni oblici HCG-a. Osobno sam upoznao broj žena koje su imale hipotireozu, odmjerile su se više od 200 kilograma te su nastavile s liječenjem HCG-om i izgubile 25 ili više kilograma tijekom 40-dnevnog liječenja HCG-om. Znam sve više i više liječnika koji ga počinju koristiti. Koje su vaše misli o tome kao mogućnost mršavljenja?
Našli smo HCG učinkovit za mnoge žene. Pronašli smo HCG injekcije na recept da bi bili mnogo učinkovitiji od sublingvalnih HCG ili HCG kreme. Također, budući da morate dati mnogo veću dozu sublingvalno i transdermalno – zbog smanjene apsorpcije – mnogo je manje skupo učiniti kao mala potkožna injekcija.Kent Holtorf, MD je osnivač Holtorf Medical Group u Kaliforniji.
