Nepovoljno odabir u zdravstvenom osiguranju događa kada bolesni ljudi, ili oni koji predstavljaju veći rizik za osiguravatelja, kupiti zdravstveno osiguranje dok zdravije ljudi ne kupuju. Nepovoljni odabir može se dogoditi ako bolesni ljudi kupuju više zdravstvenog osiguranja ili više robusnih zdravstvenih planova, dok zdravi ljudi kupuju manje pokrivenosti.
Nepovoljni odabir stavlja osiguravatelja na veći rizik od gubitka novca putem potraživanja nego što je to predvidjelo.
To bi rezultiralo većim premijama, što bi zauzvrat rezultiralo štetnim odabirom, jer zdravi ljudi odluče ne kupiti sve skupi pokrivenost. Ako bi se nepovoljni odabir mogao nastaviti neobvezujuće, zdravstveno osiguranje bi postalo neprofitabilno i konačno bi prestalo poslovati.
Kako se radi o nepovoljnom izboru
Ovdje je grubo pojednostavljeni primjer. Pretpostavimo da je društvo za zdravstveno osiguranje prodalo članarinu zdravstvenog plana za $ 500 mjesečno. Zdravi 20-godišnji muškarci mogli bi pogledati tu mjesečnu premiju i misliti: "Pakao, ako ostanem neosiguran, vjerojatno neću potrošiti 500 dolara tijekom cijele godine na zdravstvenu zaštitu. Neću trošiti novac na mjesečnu premiju od 500 dolara kada je prilika da mi je potrebna operacija ili skup postupak zdravstvene njege toliko mali. "
U međuvremenu, 64-godišnji pretilo dijabetes s bolestima srca vjerojatno će pogledajte mjesečnu premiju od 500 dolara i misliš, "Wow, za samo $ 500 mjesečno, ovo društvo za zdravstveno osiguranje će platiti većinu mojih računa za zdravstvenu skrb za godinu dana!
Čak i nakon plaćanja odbitne, ovo osiguranje je još uvijek mnogo. Kupujem to! "
Ovaj negativni odabir rezultira članstvom zdravstvenog plana koji se sastoji uglavnom od osoba s zdravstvenim problemima koji su mislili da bi vjerojatno potrošili više od 500 dolara mjesečno ako bi morali platiti vlastite račune za zdravstvenu zaštitu.
Budući da plan zdravstvenog stanja uzima samo 500 dolara mjesečno po članu, ali plaća više od 500 dolara mjesečno po članu u zahtjevima, zdravstveni plan gubi novac. Ako zdravstveno osiguravajuće društvo ne poduzme nešto kako bi spriječilo ovu nepovoljnu selekciju, na kraju će izgubiti toliko novaca da neće moći nastaviti plaćati potraživanja.
Sposobnost ACA Limited Insurer-a da spriječi nepovoljan odabir
Postoji nekoliko načina na koje zdravstveno osiguranje može izbjeći ili obeshrabriti štetne odabire. Međutim, vladinim propisima spriječiti zdravstvenog osiguravatelja da koriste neke od tih metoda i ograničiti korištenje drugih metoda.
U nereguliranom tržištu zdravstvenog osiguranja, društva za zdravstveno osiguranje koristila bi jamstvo kako bi izbjegli nepovoljan odabir. Tijekom procesa osiguranja, poduzetnik pregledava medicinsku povijest podnositelja zahtjeva, demografske podatke, prethodne tvrdnje i izbor životnog stila. Pokušava se utvrditi rizik s kojim će se osiguratelj suočiti u osiguranju osobe koja se prijavljuje za zdravstveno osiguranje.
Osiguravatelj bi tada mogao odlučiti da ne prodaje zdravstveno osiguranje nekome tko predstavlja preveliki rizik ili da naplaćuje osobu s više rizičnosti veće premije nego što optužuje nekoga tko će vjerojatno imati manje potraživanja. Osim toga, društvo za zdravstveno osiguranje može ograničiti svoj rizik postavljanjem godišnje ili trajne granice na iznos pokrića koji pruža nekome, isključivanjem postojećih uvjeta iz pokrivenosti ili isključivanjem određenih vrsta skupih medicinskih proizvoda ili usluga iz pokrivenosti.
U Sjedinjenim Državama, zdravstveno osiguranje više nije dopušteno koristiti većinu ovih tehnika, iako su bile naširoko korištene u pojedinim (ne-grupnim) tržištima prije 2014. godine. Zakon o prihvatljivoj zaštiti
- zabranjuje zdravstvenim osiguravateljima da odbijaju prodavati zdravstveno osiguranje osobama s već postojećim uvjetima.
- zabranjuje osiguravateljima da naplaćuju ljude s već postojećim uvjetima više nego što naplaćuje zdrave ljude.
- zabranjuje zdravstvene planove iz nametanja godišnjih ili životnih ograničenja na pogodnosti.
- zahtijeva zdravstvene planove koji pokrivaju jedinstvenu skupinu bitnih zdravstvenih prednosti; zdravstveni planovi ne mogu isključiti određene skupe usluge zdravstvene zaštite ili proizvode iz pokrivenosti.
- bitno uklanja potpisivanje za glavno medicinsko sveobuhvatno zdravstveno osiguranje (potpisivanje je još uvijek dopušteno za pokriće koje nije regulirano ACA-om, uključujući stvari kao što su kratkoročno zdravstveno osiguranje, politika ograničene koristi i Medigap planovi koji su kupljeni nakon inicijalnog registra upisa enrolleea)
Ali ACA je također bio osmišljen kako bi pomogao osiguravateljima da spriječi nepovoljan odabir
Iako je Zakon o priuštivu skrbi uklonio ili ograničio mnoge alate zdravstvenim osiguravateljima koji se koriste kako bi se spriječio nepovoljan izbor na pojedinom tržištu (i do određene mjere, na malim tržištima na tržištu ), ustanovio je i druga sredstva za sprječavanje neprovjerenih nepovoljnih izbora.
- To zahtijeva da svi zakonski rezidenti u SAD-u imaju zdravstveno osiguranje ili plaćaju poreznu kaznu. To potiče mlađe, zdravije ljude koji bi inače bili u iskušenju da uštede novac ide bez zdravstvenog osiguranja za upis u zdravstveni plan. Ako se ne prijavljuju, plaćaju veliku poreznu kaznu. Kazna će biti ukinuta nakon kraja 2018. godine, kao rezultat Zakona o smanjenju poreza i radnih mjesta, koji je donesen krajem 2017. Ured Kongresnog proračuna procjenjuje da će ukidanje pojedinačnog kaznenog naloga rezultirati individualnim premijama na tržištu koji su 10 posto viši nego što bi bilo da je kazna nastavljena. To projicirano povećanje premije izravno je rezultat nepovoljnih izbora, budući da su zdravi ljudi koji će vjerojatno spustiti pokrivenost nakon što se kazna eliminira, što rezultira bolesnijom skupinom ljudi koji su ostali u osiguranju.
- Omogućuje subvencije da pomogne onima s umjerenim prihodima kupiti zdravstveno osiguranje na burzama zdravstvenog osiguranja kako bi im se lakše upisali u zdravstveni plan. Ovaj je čimbenik glavni razlog zbog kojeg ACA-pojedinačna pojedinačna tržišta nisu suočena s smrtonosnom spiralom u većini područja, unatoč značajnim povećanjima stope u posljednjih nekoliko godina. Poticaji za premije rastu kako bi zadržali korak s premijama, što znači da pokrivenost ostaje pristupačna za ljude koji su podobni za subvencioniranje, bez obzira na to koliko visoka maloprodajna cijena ide (nažalost, trenutačno ne postoji mehanizam za održavanje pokrivenosti pristupačnim ljudima koji su u areni oni imaju pravo na subvencije premije, a zdravi ljudi u toj populaciji imaju veću vjerojatnost da će pokriti pokrivenost povećanjem premije).
- Postavlja ograničenja kada se ljudi mogu upisati u zdravstveni plan tako da ljudi ne mogu čekati kupiti zdravstveno osiguranje sve dok ne budu bolesni i znaju da će nastati troškovi zdravstvene zaštite. Osobe se mogu prijaviti samo za zdravstveno osiguranje tijekom godišnjeg otvorenog razdoblja upisa svake jeseni ili tijekom vremenski ograničenog posebnog razdoblja upisa koje pokreću određeni životni događaji poput gubitka zdravstvenog osiguranja na temelju posla, vjenčanja ili premještanja na novo područje (a naknadna pravila su pooštrila propise koji se tiču tih posebnih razdoblja upisa, koji zahtijevaju dokaz kvalifikacijskog događaja, au mnogim slučajevima zahtijevaju da osoba već ima neku vrstu pokrivenosti prije kvalifikacijskog događaja).
- Omogućuje kratko razdoblje čekanja između vremena kada netko upiše u zdravstveno osiguranje i započne pokrivanje vremena.
- Omogućuje zdravstvenim osiguravateljima da naplaćuju pušače do 50% veće premije od nepušača (neke su države ograničile ili uklonile ovu odredbu).
- Omogućuje zdravstvenim osiguravateljima da naplaćuju starije osobe do 3 puta više od onih koji naplaćuju mlade jer stariji ljudi imaju tendenciju da imaju više medicinskih troškova od mlađih ljudi, tako da predstavljaju veći rizik za osiguravatelja.
- Uspostavilo je jedinstvenu razinu pokrivenosti temeljem aktuarske vrijednosti, čime se osiguravatelji naplaćuju više za zdravstvene planove s višom aktuarskom vrijednošću. Platinum planovi koštaju više od brončanih planova, tako da potrošači koji žele više robusne pokrivenosti nude platinasti plan moraju platiti više da ga dobiju.
