Verzija novog zakona o reformi zdravstva Senata koja je predstavljena 20. srpnja rezultirala bi oštro višim odbitnim iznosima. U stvari, Kongresni ured za proračun (CBO) predviđa da će prosječni pojedinačni iznos koji se može odbiti za standardni plan mjerila iznositi 13.000 dolara za 2026. godine. Značajno je da je to veće od njihove projekcije najvećeg iznosa iz džepa koji će biti dozvoljen te godine osim ako se ne mijenja formula za ograničavanje troškova out-of-pocket.
Jasno, to je pitanje koje bi trebalo dodatno zakonodavstvo.
Tijekom 2017. godine, jedan od najznačajnijih pitanja za republikance Kongresa ukida i zamjenjuje ACA (Obamacare). Dom je početkom svibnja prošao američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti (AHCA) i poslao ga Senatu. Senatori GOP-a sazvali su partizansku radnu skupinu za izradu vlastite verzije zakona, pod nazivom Zakon o pomirenju boljih skrbi (BCRA) i predstavio ga krajem lipnja. Senat republikanci nekoliko dana kasnije objavili su ažuriranu verziju zakona, uključivši zahtjev za kontinuiranu pokrivenost, koji nije bio uključen u njihovu raniju verziju (možete vidjeti obje verzije odluke Senata).
Nove verzije BCRA-e predstavljene su 13. srpnja (sažetak odjeljak po sekciji) i 20. srpnja (sažetak odjeljak po sekciji). Procesom Senata nije imao rasprava odbora ili dvostranačka rasprava o predloženom zakonodavstvo.
BCRA je glasovao u Senatu 27. srpnja kada je zamijenjen jezikom u zakonu koji je donio Kuća. Propustio je širok raspon, 43-57. Senat je također odbacio "mršavo" ukidanje (Zakon o slobodi zdravstvene skrbi), koji je bio namijenjen sredstvu za dolazak na odbor za konferencije s vodstvom Doma GOP-a.
Kućni zakon još uvijek se može dodati natrag Senatovom kalendaru ako i kada čelnici GOP-a imaju glasove za donošenje Senata verzije zakona. Iako još uvijek ne znamo kakav će sporazum, ako postoji, u konačnici postignuti od republikanaca u Senatu, verzija BCRA-a 20. srpnja daje nam ideju o tome gdje republikanci Senata žele ići s reformom zdravstvene skrbi.
BCRA, koji je Senat razmotrio 27. srpnja bio je sličan ranijim verzijama zakona, ali je također uključivao i amandman Cruz i Portmanov amandman. Niti jedan od njih nije postigao CBO, tako da nemamo nikakvih brojeva u smislu njihovog utjecaja. Izmjena i dopuna Cruz bi omogućila osiguravateljima da prodaju skupne planove koji nisu usklađeni s ACA-om sve dok su prodali barem jedan plan zlata, jedan srebrni plan i jedan "benchmark" plan prema BCRA-inim pravilima koja bi imala aktuarsku vrijednost od 58 posto. Odluka Portmana izdvojit će 100 milijardi dolara za države koje će koristiti za smanjenje troškova iz džepa za osobe s niskim prihodima, te će dodijeliti državama dodatnu fleksibilnost u korištenju Medicaid fondova kako bi se smanjili troškovi iz džepa za one koji dolaze s niskim dohotkom daleko od Medicaida do privatne pokrivenosti pod BCRA.
BCRA (bez Portmanova i Cruzovih izmjena) postigao je CBO i analizirao ga brojni stručnjaci za zdravstvenu politiku pa imamo dobru ideju o tome kakav bi bio njegov utjecaj. Izmjena Portmana vjerojatno je rezultirala smanjenjem u početku, ali važno je napomenuti da bi novac bio osiguran samo sedam godina; u zakonodavstvu nije postojao stalni mehanizam financiranja.
Izmjena Cruz bi vjerojatno rezultirala višim troškovima iz džepa za svakoga tko kupuje neusklađene planove koji bi se pojavili u skladu s amandmanom. Analiza u nastavku temelji se na CBO bodovanju BCRA. Budući da CBO nije postigao izmjene i dopune Cruz i Portman, njihov utjecaj nije uključen u sljedeću raspravu o troškovima izuzetih džepova.
Premda BCRA bi promijenio mnoge aspekte privatnog osiguranja i Medicaida, razmislimo za sada kako bi to utjecalo na troškove iz džepa (imajući u vidu da, iako ova posebna verzija prijedloga zakona nije prošla u Senatu, još jedna verzija moglo bi se vratiti u Senatov kat).
Kako bi senatski zakon utjecao na izvanpocket troškove?
Izraz "out-of-pocket" opisuje sve troškove koje ljudi moraju platiti kada im je potreban liječnički tretman, nakon što je osiguravajuće društvo platilo dio svojeg računa. Međutim, ne uključuje troškove premije, koje se moraju plaćati svaki mjesec, bez obzira na to koristite li medicinsku njegu.
Priča je da će BCRA rezultirati višim troškovima iz džepa. Pogledajmo zašto bi se to moglo dogoditi.
Prema ACA-i, svi planovi pojedinih i malih skupina moraju pokriti razne usluge koje se smatraju bitnim zdravstvenim prednostima, a svi planovi (uključujući planove velikih grupa) moraju pokriti najmanje 60 posto prosječnih troškova zdravstvene zaštite (to vrijedi za standardna populacija, postotak troškova pokrivenih za određenu osobu ovisi o količini zdravstvene zaštite koju osoba treba tijekom godine). Prosječni postotak troškova koji plan pokriva naziva se aktuarska vrijednost (imajte na umu da osiguravatelji mogu prodati katastrofalne planove – koji imaju aktuarsku vrijednost ispod 60 posto – ograničenoj populaciji, premda se za one planovi).
Plan koji ima aktuarsku vrijednost od 60 posto određen je kao brončani plan u slučaju individualnog i malog skupnog zdravstvenog osiguranja te ispunjava uvjet za pružanje "minimalne vrijednosti" u slučaju velike pokrivenosti grupom. Budući da je za osiguravajuća društva teško dobiti plan koji će se točno podudarati s određenom aktuarskom vrijednošću, osiguravateljima je dozvoljeno korištenje raspona de -2 / + 2 de minimus, tako da aktuarska vrijednost brončane plana može iznositi 58 do 62 posto. To je bilo predviđeno da se proširi na -2 / + 5 u 2018. godini, ali propisi koji su dovršeni u travnju 2017. zahtijevaju daljnje širenje raspona brončanog plana de minimus, na -4 / +5. Prema trenutnim pravilima, brončane planove 2018. godine bit će dopušteno pokriti prosječno 56 do 65 posto medicinskih troškova.
No, s izuzetkom gore spomenutih katastrofalnih planova, brončani planovi su golem minimum u smislu onoga što osiguravatelji mogu ponuditi. Referentni plan, koji ima tendenciju da bude mnogo popularniji kod enrolleesa, srebrni je plan koji ima aktuarsku vrijednost od oko 70 posto. ACA premijske subvencije vezane su uz trošak srebrnog plana, a ACA subvencije za dijeljenje troškova dostupne su samo ako upućuju članove srebrnih planova.
Imajući sve to na umu, sada pogledajmo odredbe BCRA-e. Općenito, postoji nekoliko aspekata zakona koji će poslužiti za povećanje troškova izvan džepa:
- Države bi mogle opustiti pravila u pogledu onih pogodnosti koje treba pokriti na pojedinačnim i malim grupnim tržištima, i što usluge su podložne ACA-inim džepnim kapama i zabrane života i godišnjih maksimalnih pogodnosti na svim tržištima, uključujući planove velikih grupa.
- Do 2026. planovi "mjerila" bi probili da imaju prosječne odbitke od oko 5.000 dolara da imaju prosječne iznose od 13.000 dolara. (imajte na umu da ako ACA ostaje na mjestu, projicirani prosječni iznos od 5.000 dolara koji se može odbiti u 2026. godini odnosi se na ljude koji ne ispunjavaju uvjete za subvencije troškova, a za osobu s prihodom od oko 26.500 dolara u 2026. CBO predviđa da će prosječni odbitni iznosi biti samo oko 800 dolara ako se upišu u mjerljivi plan, budući da ACA-i subvencije za podjelu troškova čine troškove iz džepa mnogo više pristupačne za upisnike s nižim dohotkom.
- BCRA bi eliminirao subvencije za dijeljenje troškova, što bi rezultiralo znatno višim troškovima za osobe s nižim dohocima (kao što je gore navedeno, subvencije dodjeljivanja troškova ACA-e će smanjiti prosječne odbitne vrijednosti od $ 5.000 do $ 800 za osobu zaradivši 175 posto razine siromaštva 2026. godine … ali samo ako ACA i subvencije za podjelu troškova ostanu na mjestu).
Iako CBO projektira da će plan s aktuarskom vrijednošću od 58 posto imati odbitak od 13.000 dolara do 2026. godine, oni također predviđaju da će najveći dopušteni troškovi izvan džepa (za bitne zdravstvene beneficije, u mreži) biti $ 10,900 pod trenutnom formulom koja se koristi za određivanje koliko se maksimalno dozvoljeni out-of-pocket diže svake godine. Ta se formula ne mijenja u BCRA-u, ali to je očito neusklađenost koja bi trebala biti riješena ako bi se BCRA implementirao. U suštini, zakon poziva na mjerilne planove koji će imati prednosti tako slabe da se čak ne bi smjeli prodavati.
Eroding Essential Health Benefits = Veći troškovi za pacijente
BCRA bi omogućio državama, kroz postojeći 1332 odricanje proces – ali s mnogo manje ograničenja i guardrails nego ACA provedena – promijeniti definiciju bitne zdravstvene beneficije. Dakle, država bi mogla, na primjer, odlučiti da pokrivenost majčinstvom više nije bitna zdravstvena korist, a osiguravatelji više ne bi trebali pokriti novo zdravstveno planiranje (za taj pojedini primjer, planovi malih grupa s 15 ili više zaposlenika i dalje bi uključivali pokrivenost majčinstvom, zbog zakona koji je već desetljećima bio na snazi).
Ako se planovi mogu prodati bez nekih trenutačno uvjetovanih pogodnosti, ljudi koji trebaju te usluge očito bi suočavali s mnogo većim troškovima iz džepa, jer više ne bi imali pokriće zdravstvenog osiguranja za te posebne usluge. Stvari poput lijekova na recept, mentalnog zdravlja / zlouporabe opojnih droga i njege majčinstva su sve stvari koje možda nisu obuhvaćene državama koje odluče redefinirati bitne zdravstvene beneficije pod BCRA.
Također je važno shvatiti da se ACA-ova zabrana života i godišnje ograničenje koristi, uz zakonsku ograničenost na troškove iz džepa, primjenjuju samo na bitne zdravstvene prednosti – to vrijedi za planove pojedinih i malih grupa, kao i na velike poslodavce. Dakle, ako bi država trebala smanjiti broj usluga koje spadaju u okvir osnovne prednosti zdravstvenog osiguranja, osiguravatelji bi mogli ponuditi pokrivenost tih usluga, ali ne bi im trebalo da ograniče potrošnju iz džepa na njih i oni bi mogli nametnuti maksimum za životni vijek i godišnji dodatak za usluge koje više ne smatraju osnovnim zdravstvenim prednostima.
BCRA subvencije bit će povezane s brončanim planovima umjesto srebra
BCRA će nastaviti pružati premijske subvencije koje bi bile labavo modelirane na subvencionirane premije za ACA, ali ne tako robusne. Oni bi se proširili samo na ljude koji zarađuju 350 posto razine siromaštva, umjesto 400 posto ACA-e (za referencu, gornja stopa dohotka za subvencioniranje podobnosti za četveročlanu obitelj na temelju 2017 razine siromaštva bila bi 86.100 dolara umjesto 98.400 dolara) , Oni bi također zahtijevali od starijih ljudi (u nekim slučajevima, kao mlađi od 40 godina) s prihodom iznad oko 250 posto razine siromaštva da plati veći postotak svog dohotka za mjerilo.
No, možda najvažnije, premije premium premije BCRA bit će povezane s planom s 58 posto aktuarske vrijednosti (umjesto sadašnjih srebrnih planova, koji imaju aktuarsku vrijednost od 68 do 72 posto).
Dakle, od početka 2020. godine, "standardni" plan bi imao aktuarsku vrijednost jednaku trenutnim planovima brončanog dna-ljestvice. U svojoj analizi BCRA-e, CBO napominje da je u prosjeku srebrnih planova prosječni iznos od oko 3,600 dolara, dok je prosječni brončani plan odbitan od oko 6.000 dolara. Ali deductibles i ukupni out-of-pocket troškovi rastu s medicinskom inflacijom. U analizi BCRA-e od 20. srpnja, CBO predviđa da će prosječne odbitke za benchmark planove pod BCRA iznositi 13.000 dolara. I opet, umjesto da budu najniži krak na ljestvici, to bi bili planovi mjerila.
Trenutno, srebrni planovi su daleko najpopularnija kategorija pokrivenosti. Godine 2017., od 9,65 milijuna ljudi koji su upisali zdravstvene planove kroz HealthCare.gov, 7,1 milijuna odabranih srebrnih planova. Ako ti pojedinci žele zadržati svoju trenutnu razinu pokrivenosti pod BCRA-om, oni će morati platiti veći dio premija, budući da će premija subvencija biti usmjerena na zadržavanje manje slabije pokrivenosti do povoljnog postotka prihoda od enrollea.
Ako umjesto toga odluče kupiti planove s premijama koje su plaćene BCRA-ovim subvencijama, oni će završiti s znatno većim troškovima out-of-pocket ako i kada trebaju koristiti njihovu pokrivenost.
Ukidanje subvencija podjelom troškova = Dramatično veće troškove izvan troškova
ACA-inim subvencijama za podjelu troškova dostupne su samo kada enrollees odabere srebrne planove i ima dohodak kućanstva koji ne prelazi 250 posto razine siromaštva. No, od 7,1 milijuna ljudi koji su odabrali srebrne planove za HealthCare.gov za 2017., više od 5,7 milijuna kupili su planovi koji uključuju smanjenje troškova. Ove subvencije često smanjuju prosječne iznose na manje od 1000 dolara, čime je zdravstvena zaštita dostupna ljudima koji inače ne bi mogli priuštiti – čak i uz zdravstveno osiguranje.
No, BCRA, kao i AHCA, eliminira subvencije za podjelu troškova nakon 2019. To znači da bi ljudi koji su trenutno u stanju dobiti planove s odbitkom od 0 ili 500 dolara umjesto toga trebali bi se suočiti s odbitkom od 6.000 ili 7.000 dolara. I do 2026. CBO predviđa da će ti iznosi koji se odbijaju povećati na 13.000 USD (opet, uz pretpostavku da je formula za izračunavanje maksimalnih ograničenja izvan džepa prilagođena kako bi se omogućio implementiranje BCRA).
Iako su subvencije za podjelu troškova dostupne za upošljavanje s dohotkom do 250 posto razine siromaštva, oni pružaju najveću korist za ljude s dohotkom do 200 posto razine siromaštva (koja je trenutno oko 24.000 dolara za jednog pojedinca, ali razina siromaštva raste svake godine). Ti bi pojedinci i dalje imali pravo na premiju za pomoć pod BCRA-om, no planovi koji bi im bili dostupni i koji bi bili pristupačni premijama za premije, imali bi odbitke koji bi u mnogim slučajevima potrošili polovicu dohotka. I za osobe s prihodima ispod razine siromaštva, odbitke bi doslovno bile više od njihovog godišnjeg dohotka.
Rezultat je, prema predviđanjima CBO-a, da bi ljudi s niskim primanjima imali veću vjerojatnost da će jednostavno ići bez zdravstvenog osiguranja, a ne kupiti pokrivenost koja bi im trebala platiti tako veliki dio njihovih prihoda kako bi se udovoljili odbitku.
Prijelaz s Medicaid-a na privatno osiguranje = Veći out-of-Pocket
BCRA postupno će završiti pojačanu savezna sredstva koja navodi trenutno doći da pokriju svoje Medicaid širenje populacije. To bi također moglo pretvoriti redovne federalne Medicaid financiranja iz svoje tekuće otvorene utakmice do udjela po stanovniku koji bi se na kraju mogao indeksirati na indeks potrošačkih cijena (koji se obično povećava puno sporije od troškova Medicaida).
Rezultat će, prema predviđanjima CBO-a, biti smanjenje od 756 milijardi dolara u federalnoj Medicaid troškovima tijekom idućeg desetljeća, s potrošnjom 2026. godine za oko 26 posto niže nego što bi to bilo pod sadašnjim zakonom. CBO je također objavio proširenu analizu, procjenjujući da će sredstva federalne Medicaid do 2036. godine biti za 35 posto manja nego što bi to bilo pod sadašnjim zakonom.
Rezultat svega toga je da će do 2026. godine Medicaid procjenjivati oko 15 milijuna ljudi manje nego što bi to bilo pod sadašnjim zakonom, a ta će se razlika i dalje razvijati u sljedećem desetljeću.
Ljudi koji su pokriveni od strane Medicaida odgovorni su samo za nominalne troškove iz džepa. Mnogi od tih 15 milijuna ljudi jednostavno će postati neosigurani ako izgube pristup Medicaidu. Ali oni koji se prijelaze u privatno zdravstveno osiguranje (možda uz pomoć nagradnih subvencija) bit će suočeni s oštrim višim troškovima out-of-pocket. To je osobito istinito s obzirom na uklanjanje subvencija podjele troškova BCRA-e i činjenicu da će planovi mjerila imati aktuarsku vrijednost od samo 58 posto. Odbitak od 13.000 dolara jednostavno nije realan za osobe koje žive u siromaštvu ili tek nešto iznad siromaštva.
