Potrebno je mnogo godina obrazovanja i osposobljavanja za podučavanje liječnika vještine potrebne za procjenu pacijenta, dijagnosticiranje i liječenje te osobe prema standardu skrbi. U 2015. godini dodan je novi sloj složenosti koji utječe na to hoće li vaš plan osiguranja platiti za vašu skrb ili ne – promjena dijagnostičkih kodova.
Kako funkcionira medicinska naplata
Možete uzeti tečaj za razumijevanje složenosti medicinskog naplate, ali ono što stvarno trebate znati su aspekti naplate koji utječu na osobnu razinu.
U jednostavnim terminima vaš liječnik vrednuje vas, odabire dijagnostički kôd koji odgovara vašem stanju i odabire kod za naplatu na temelju složenosti vašeg posjeta. Sve naručene testove također moraju biti povezane s dijagnostičkim kodom. Te se informacije zatim upućuju u vašu osiguravajuću tvrtku, uključujući Medicare, tako da se vaš liječnik plaća za njegovu uslugu.
Ako vaš liječnik ne odabere pravu dijagnostičku šifru, moguće je da vaš plan osiguranja ne plati za skrb koju ste primili. To vam ostavlja plaćanje ne samo kopay ili coinsurance za test ili posjetiti, ali punu dolar iznos.
Promjena od ICD-9 do ICD-10 kodova
Međunarodna klasifikacija bolesti je alatni okvir dijagnoze. U svom 10. izdanju (ICD-10) od 1990. godine, ovaj popis dijagnoza koristi se diljem svijeta kako bi se pratila stopa bolesti i smrtnosti. Standardiziranje dijagnostičkih kodova također poboljšava sposobnost praćenja zdravstvenih inicijativa, praćenja zdravstvenih trendova i reagiranja na prijetnje po zdravlje.
SAD su međutim usporili usvajanje najnovijih kodova i nisu prešli iz ICD-9 u ICD-10 do listopada 2015.
Postoje više kodova za dijagnozu nego što možete zamisliti. Broj mogućih kodova vašeg zdravstvenog pružatelja usluga mora odabrati eksponencijalno povećan u listopadu 2015. Postoji 155.000 kodova dostupnih u verziji ICD-10 za 2015. u usporedbi s 17.000 kodova u ICD-9.
Za 2018. bit će 363 novih kodova, 142 inaktiviranih kodova i 226 revidiranih kodova.
Ova povećana specifičnost učinila je teže liječnicima pronaći kodove potrebne da bi dobili osiguranje za plaćanje. Pilot studija tvrtke Healthcare Information Management Systems Society sugerira da samo 63 posto kodiranja ICD-10 može biti precizno. Više pogrešaka naplate može dovesti do plaćanja više od vašeg poštovanog udjela.
Odabir pravog koda
Da biste dobili ideju o složenosti ICD-10, pogledajte uobičajene pritužbe gornjih dišnih putova. Alergijski rinitis (crijevni nos od alergija) ima najmanje šest različitih kodova od kojih bira, pneumonija 20 kodova, kodova astme 15, kodova influence 5, kodova sinusisa 21 i kod upale grla 7. To su jednostavni.
Složeni uvjeti poput hipertenzije imaju mnogo slojeva na dijagnozu koja pokazuje kako se stanje odnosi na bolesti srca, bubrežnu bolest, trudnoću i još mnogo toga. Dijabetes ima još više kodova. Postoje čak tri šifre za udaranje pada objekta na jedrilici! Možete se zabaviti i potražiti kodove na web stranici Centri za Medicare i Medicaid (CMS).
Primjer: Medicare plaća samo za screening gustoće kostiju za osteoporozu ako se koriste određeni ICD-10 kodovi. Medicare će uskratiti pokrivenost ICD-10 kodom M85.80, "drugi specifični poremećaji gustoće i strukture kostiju, nespecificirano mjesto", ali će odobriti naknadu za M85.81x-M85.89x, kodove koji određuju mjesto (gležanj, stopalo, podlakticu, ruku, donju nogu, rame, bedro, nadlakticu ili više mjesta) i lateralnost (lijevo ili desno) poremećaja kostiju, tj. M85.822, "drugi specifični poremećaji gustoće i strukture kostiju, lijevu gornju ruku" ,
Ovo je previše pojednostavljenja jer postoje i mnogi drugi kodovi koji će pokriti probira gustoće kostiju. Međutim, lako je vidjeti kako jedna znamenka može odlučiti tko plaća za vašu brigu, vi ili vaš osiguravatelj.
Prijavljivanje vašeg slučaja
Nakon prelaska na ICD-10 u 2015. godini, centri za Medicare i Medicaid Services (CMS) omogućili su razdoblje mirovanja od godinu dana za naplatu. Jednostavno rečeno, CMS je 12 mjeseci odobrio liječničku olakšicu. Sve dok doktori kodirani u pravoj kategoriji za bolest, čak i ako nisu bili preporučeni kodovi, CMS-u neće biti kažnjeni, a vaša briga treba biti pokrivena. To više nije slučaj.
Ako u bilo kojem trenutku dobijete prijedlog zakona za koji ne mislite da vam treba platiti, obratite se svom liječniku. Moguće je da su koristili krivi ICD-10 kod. Vaš liječnik možda će moći promijeniti kod dijagnoze na onu koja vam daje osiguranje koje vam treba.
Riječ iz Verywella
Liječnici su bolje upućeni u medicinsku skrb nego medicinski naplata. S više od 155.000 ICD-10 kodova, moguće je da vaš liječnik može odabrati pogrešnu. Ako Medicare odbije plaćanje usluga zbog pogreške kodiranja, ostaje vam da isplati džep. Znati svoja prava. Posavjetujte se s uredom za naplatu vašeg zdravstvenog pružatelja usluga ako nađete bilo kakve odstupanja u naplati.
