Nedavno sam čuo rant od frustriranog novorođenog zdravstvenog osiguranja. Prema njegovim riječima, već je u ovoj godini već platio više od godišnjeg godišnjeg odbitka za zdravstveno osiguranje u mjesečnoj premiji, ali njegovo zdravstveno osiguranje još uvijek nije plaćalo posjeta njegovom liječničkom uredu. Kad je nazvao svoj zdravstveni plan kako bi saznali zašto ne plaćaju, rečeno mu je da još nije dosegao svoj odbitni iznos.
Mislio je da bi se plaćanja premija koje je napravio svaki mjesec treba pripisati njegovu godišnjem odbitku. Nažalost, zdravstveno osiguranje ne radi na taj način; premije ne računaju prema vašem odbitku.
Ako se premije ne računaju prema vašoj odbitnoj, onda za što su oni?
Premije zdravstvenog osiguranja su troškovi zdravstvenog osiguranja. To je ono što plaćate zdravstvenom osiguravajućem društvu u zamjenu za osigurateljev ugovor o raširenju dijela financijskog rizika vaših troškova zdravstvene zaštite u tom mjesecu.
No, čak i kada plaćate premija za zdravstveno osiguranje, vaše zdravstveno osiguranje ne plaća 100% troškova vaše zdravstvene zaštite. Troškove troškova zdravstvene zaštite dijelite s osiguravateljem kada plaćate odbitne iznose, police i koinsurance, zajedno poznate kao troškovi dijeljenja troškova. Vaše zdravstveno osiguravajuće društvo plaća ostatak troškova zdravstvene zaštite, sve dok ste slijedili pravila upravljanja zdravstvenim planom kako biste dobili zdravstvenu skrb.
Isplativost troškova omogućuje zdravstvenim osiguravajućim društvima da proda police zdravstvenog osiguranja s povoljnijim premijama jer:
- Ako imate neku "kožu u igri", izbjeći ćete brigu ako vam doista nije potrebno. Na primjer, nećete otići do liječnika za svaku sitnicu ako morate platiti $ 50 kopayment svaki put kad vidite liječnika. Umjesto toga, samo ćete otići kad stvarno trebate.
- Financijski rizik koji se osiguravajuće društvo smanjuje za iznos dijeljenja troškova koje morate platiti. Svaki dolar koji plaćate prema vašem odbitku, sufinanciranju i koinsiguriranju kada dobijete zdravstvenu skrb je jedan dolar kojeg vaša zdravstveno osiguranje mora platiti.
Bez dijeljenja troškova kao što su deductibles, premija zdravstvenog osiguranja bi bila čak i veća nego što su sada.
Koji je vaš financijski rizik? Što će vam dugovati?
Kada ste osigurani, opis dijeljenja troškova u vašem zdravstvenom osiguranju ili Sažetak prednosti i pokrivenosti govori koliko vaših medicinskih troškova plaćate i koliko vaše zdravstveno osiguravajuće društvo plaća. Treba jasno iznijeti koliko je vaš deductible, koliko su vaše copays i koliko je vaš co-osiguranje.
Osim toga, ograničenje vašeg zdravstvenog plana iz džepa mora biti jasno navedeno u vašem pravilu ili sažetku prednosti i pokrivenosti. Godine 2018. ograničenje izvan džepa ne može biti veće od 7.350 dolara za jednu osobu ili 14.700 dolara za obitelj, osim ako nemate zdravstveni plan bake ili djeda. Ove gornje granice na izlazne džepne troškove povećat će se 2019. na predloženu 7.900 dolara za pojedinca i 15.800 dolara za obitelj. U bilo kojoj godini dostupni su mnogi planovi s ograničenjima izvan džepa ispod gornjih maksimuma, ali ne smiju premašiti federalne granice.
Ograničenje iz džepa štiti vas od neograničenih financijskih gubitaka u slučaju stvarno visokih troškova zdravstvene zaštite. Nakon što ste platili dovoljno za deductibles, copays i coinsurance da dostigne svoj maksimum iz godine u godinu, vaš zdravstveni plan počinje pokriti 100% troškova vaše mrežne, medicinski neophodne brige za ostatak godina. Te godine ne morate platiti više dijeljenja troškova. Međutim, još uvijek morate platiti mjesečne premije ili će vam zdravstveno osiguranje biti otkazano.
Dakle, što je najmanje što ste mogli dugovati, i što je najviše što ste mogli dugovati? Najmanji ste dug, ako tijekom cijele godine niste trebali zdravstvenu skrb.
U ovom slučaju, ne biste imali troškove dijeljenja troškova. Sve što trebate dugovati su vaše mjesečne premije. Uzmite mjesečni premijski trošak i pomnožite ga za 12 mjeseci da biste pronašli ukupnu godišnju potrošnju za zdravstveno osiguranje.
Najviše biste imali ako imate stvarno visoke troškove zdravstvene zaštite jer ste imali potrebu za skrbom ili ste imali vrlo skupu epizoda skrbi, poput operacije. U ovom slučaju, najveći dio koji ćete dugovati u troškovima dijeljenja je maksimalna vrijednost vašeg pravila. Dodajte svoj maksimalni džepni maksimum na cijenu vaših premija za godinu dana, a to bi trebalo definirati gornju granicu od onoga što vam dugujete za pokrivene troškove zdravstvene zaštite u toj godini.
Pažljivo. Nisu obuhvaćeni svi troškovi zdravstvene zaštite. Na primjer, neke vrste zdravstvenog osiguranja neće platiti za njegu osim ako ga ne dobijete od davatelja usluga u mreži (i ako vaš zdravstveni plan pokriva izvanbilančnu skrb, imat ćete veći iznos koji se može odbiti – džepna ekspozicija za usluge izvan mreže). Većina zdravstvenih osiguravatelja neće platiti usluge koje nisu medicinski nužne. Neki zdravstveni planovi neće platiti za određene vrste skrbi, osim ako ste prethodno dobili odobrenje za to.
Tko plaća Premium za vašu zdravstvenu politiku osiguranja?
Premija je trošak nabave osiguranja, bez obzira koristite li plan ili ne. No, u većini slučajeva, osobe osigurane od strane politike ne moraju platiti punu premiju same. Oko polovice Amerikanaca dobiva svoje zdravstveno osiguranje putem plana sponzoriranog za posao, bilo kao zaposlenik, ili kao supružnik ili ovisnik zaposlenika.
Prema istraživanju pogodnosti poslodavca za obiteljsku obitelj Kaiser Family Foundation 2017, poslodavci plaćaju prosječno gotovo 70 posto ukupnih obiteljskih premija za zaposlenike koji imaju osiguranje od zdravstvenog osiguranja. Naravno, može se tvrditi da su premija premija poslodavca samo dio naknade zaposlenika, što je istina. No, ekonomisti sumnjaju da bi zaposleni jednostavno primali sav novac u dodatnoj plaći ako bi zdravstveno osiguranje koje je poslodavac trebalo otkloniti jer je zdravstveno osiguranje dio poreznog dijela paketa poslodavca.
Među ljudima koji kupuju vlastito zdravstveno osiguranje na pojedinom tržištu, planovi su dostupni putem ACA razmjene i izvan burze. Od ljudi koji kupuju pokrivenost kroz burzu, 84 posto je dobilo premijske porezne olakšice (subvencije) 2017. kako bi nadoknadio dio njihove premije. Među ljudima u državama koje se u potpunosti oslanjaju na HealthCare.gov, prosječna premija za subvencioniranje iznosila je $ 476 / mjesečno u 2017. godini, dok je prosječna premija nakon subvencioniranja iznosila samo $ 153 / mjesec. Očito, premija subvencija pokriva većinu premije za većinu upisnika.
Ali ljudi koji kupuju vlastitu pokrivenost izvan burze plaćaju punu premiju, kao i ljudi koji kupuju pokrivenost kroz burzu, ali čiji prihod iznosi više od 400 posto razine siromaštva (za referencu, ta granična vrijednost iznosi 98.400 USD za četveročlana obitelj za pokrivenost 2018.).
Saznajte više
- Što se računa prema vašem zdravstvenom osiguranju umanjiti?
- Zdravstvena pomoć koju dobivate bez plaćanja svoje umanjive
- Kako izračunati svoju isplatu osiguranja
- Što ne računati prema vašem out-of-Pocket Limit?
- Deductible vs Copayment-Koja je razlika?
Federalni registar, zaštita pacijenata i Zakon o priuštivu skrb; HHS Obavijest o isplati i plaćanju parametara za 2018; Izmjene i dopune posebnih razdoblja upisa i Program za upravljanje i planiranje potrošača. 22. prosinca 2016.
