Može se podnijeti protiv odbijanja zahtjeva za zdravstveno osiguranje kada koristite medicinsku službu. Srećom, rute su dostupne za osporavanje odbijanja zahtjeva, uključujući dobivanje pomoći od vlade u mnogim državama.
To je obično vrijedno borbe protiv poricanja. Ponekad vaš osiguravatelj će predati i platiti vašu tražbinu kako bi izbjegao trošak vođenja žalbe.
Ponekad će vaše prosvjede otkriti i preokrenuti pogrešku koju je osiguravatelj napravio. Često će kombinacija dva rezultirati barem djelomičnim plaćanjem.
Prevencija
Najbolji način za sprečavanje tvrdnje je da izbjegavamo spor na prvo mjesto.
To će vam donijeti malo posla: morate pročitati vaša pravila i razumjeti što pokriva – a ne pokriva – prije nego što se obradite. Obratite posebnu pozornost na postupke i postupke koji zahtijevaju prethodno odobrenje vašeg osiguravatelja. Ako ne dobijete prethodno odobrenje, vaša briga možda neće biti pokrivena.
Upozorite svog liječnika o tome što je pokriveno vašim pravilima i pokušajte se pobrinuti da zna kada je potrebno prethodno odobrenje. Vaš liječnik bavi se mnogim pacijentima i zdravstvenim osiguravajućim društvima, tako da ne možete očekivati da će ona biti upoznata s vašim zdravstvenim planom kao što je ona s vašom medicinskom povijesti.
Ako ste upisani u PPO ili HMO, provjerite jeste li razumjeli politiku zdravstvenog plana o korištenju mrežnih usluga.
Ako ste u HMO-u, nećete biti pokriveni ni za kakvu zdravstvenu uslugu izvan HMO mreže, osim ako ne trebate neku vrstu postupka koji nije dostupan u mreži. Morat ćete dobiti prethodno odobrenje od HMO za takve usluge. Isto vrijedi i za vaš PPO, najvjerojatnije možete izaći iz mreže, ali ćete imati značajan trošak out-of-pocket.
Ako u politici postoji nešto što ne razumijete, nazovite svoju liniju za korisničku mrežu zdravstvenog plana i zatražite objašnjenje.
Nakon što podnesete zahtjev ili ste zatražili prethodno odobrenje liječenja, zadržite sve zapise računa davatelja usluga, objašnjenja primanja obavijesti od svog osiguravatelja i sve druge korespondencije – u mapi ili papiru , pa ih možete pregledati na prvi pogled ako se pojavi potreba.
Ako je vaš zahtjev odbijen
Počnite pregledavajući svoju datoteku s papirom. Zatim nazovite liniju za korisnike vašeg zdravstvenog plana. Često, pogrešno odbijanje može se razjasniti na ovoj razini. Obavezno vodite bilješke o svim telefonskim razgovorima, uključujući datum i vrijeme poziva, imena osoba s kojima razgovarate i o čemu se raspravlja.
Formalni žalbi
Ako razgovarate s predstavnikom službe za korisnike ne radi, možda ćete morati eskalirati na formalnu pisanu žalbu.
Vaša polica osiguranja ocrtava dokumentaciju vašeg zdravstvenog plana koji zahtijeva da podnesete datoteku. Očekuje se da ćete u pisanom obliku davati mnogo informacija, uključujući kopije računa, ime vašeg zdravstvenog osiguratelja, adresu i broj telefona te izjavu liječnika o tome zašto je vaše liječenje bilo potrebno ili će biti potrebno.
Mnogi zdravstveni planovi imaju nekoliko koraka u žalbenom postupku. Ako je prva žalba odbijena, najvjerojatnije ćete imati dodatne žalbe na raspolaganju. Cijeli postupak žalbe trebao bi biti naveden u brošuri pogodnosti koju ste dobili iz vašeg zdravstvenog plana.
Neovisni osvrti
U mnogim državama možete zatražiti od svog državnog ureda za povjerenstvo za osiguranje da obavlja neovisnu recenziju vašeg spora.
Da biste saznali o neovisnoj recenziji, provjerite brošuru o zdravstvenom planu (ponekad nazvanom "dokaz pokrivanja"), koji je u nekim državama dužan je obavijestiti članove zdravstvenog plana o mogućnostima žalbe izvan ekološkog plana. Drugi važan resurs je odjel ili agencija za osiguranje države.
Arbitraža
Neki zdravstveni planovi nude arbitražu, u kojoj neovisna treća strana razmatra spor i preporučuje ishod. Odgovara li arbitražna odluka ovisi o stanju i zdravstvenom planu.
Ako se arbitraža nudi pod zdravstvenim planom kojeg pruža poslodavac, savezni zakon kaže da se ne možete teretiti za njegovo korištenje.
Budite organizirani i ustrajni
Više informacija imate, to je vjerojatnije da ćete osvojiti žalbu na odbijanje zahtjeva. Izradite papirnatu stazu slijedeći:
svoje zdravstveno osiguranje
- kopije poricanja slova s vašeg zdravstvenog plana
- kopije bilo kakve korespondencije između vas i vašeg zdravstvenog plana ili između vašeg pružatelja zdravstvene skrbi (kao što je vaš liječnik, bolnica ili laboratoriju) i vaš zdravstveni plan
- detaljne napomene o razgovorima s vašim zdravstvenim planom
- kopije dopisivanja s vašim odjelom za osiguranje države
- Ako dobijete svoje zdravstveno osiguranje preko svog poslodavca, trebali biste razgovarati o situaciji vašeg potraživanja s upraviteljem za dobrobit vaše tvrtke koja bi mogla imati neki utjecati na vaš zdravstveni plan.
Više informacija
Obiteljska zaklada Kaiser daje pregled procesa vanjskog pregleda za svaku državu.
Također možete dobiti više informacija od svog državnog zdravstvenog osiguranja.
Ovaj članak je koautor David Fisher, slobodni pisac sa sjedištem u Bend, Ore. Osim pisanja i uređivanja, radio je kao financijski savjetnik i imao je dozvole za osiguranje u nekoliko država.
