Jedna od mjera zaštite potrošača u Zakonu o prihvatljivoj zaštiti je zabrana godišnjih i maksimalnih maksimalnih beneficija. Maksimalni doprinosi za životno djelovanje više nisu dopušteni, čak ni na planovima s velikim brojem. Godišnje – ali ne i doživotno – granice primanja mogu se primjenjivati na individualne planove, ali ne i na grupne planove.
To znači da potrošači više nisu u opasnosti od pronalaženja sebe u potrebi liječenja raka zdravstvenim planom koji ima pokriće za životni vijek od 300.000 dolara.
A osobe s kroničnim i složenim medicinskim uvjetima više ne riskiraju da budu otpušteni iz njihovog plana kada njihovi ukupni medicinski zapisi dosegnu određeni prag.
No, postoji nekoliko upozorenja koja su važna za razumijevanje.
Osnovne zdravstvene koristi
Kada je pisana ACA, zakonodavci su utvrdili da je bilo deset vrsta skrbi koje su se smatrale neophodnim. Označili su im bitne zdravstvene beneficije, a sve planove pojedinih i malih grupa s efektivnim datumima od siječnja 2014. ili kasnije moraju uključiti pokrivenost za njih (pedijatrijska dentalna je jedna od bitnih zdravstvenih prednosti, ali pravila su drugačija za dječju dentalnu pokrivenost).
Ograničenje života i godišnjih maksimalnih naknada odnosi se samo na bitne zdravstvene beneficije. Dopušteno, gotovo sve medicinske nužne skrbi spadaju pod okrilje osnovnih zdravstvenih prednosti, budući da su neke od kategorija vrlo široke (na primjer, ambulantna skrb jedna je od bitnih zdravstvenih prednosti, a bolnička njega drugo).
Ali, kao primjer, odrasle stomatološke usluge ne smatraju se bitnom zdravstvenom koristu pod ACA. Vrlo je rijetko pronaći zdravstveni plan koji uključuje ugrađenu dentalnu pokrivenost za odrasle, ali oni postoje. Međutim, takvi planovi mogu postaviti kapu na godišnje i životne koristi za odrasle stomatološke usluge, jer to nije jedna od bitnih zdravstvenih pogodnosti.
Mrežna pitanja
ACA-ova zabrana života i godišnja ograničenja koristi se odnosi na obje usluge u mreži i izvan nje. Ali planovi zdravstvene zaštite nisu potrebni za pokrivanje skrbi izvan mreže. Ako ipak, oni ne mogu nametnuti ograničenje dolara na godišnjim ili životnim koristima.
HMO-ovi obično pokrivaju samo skrb primljenu od pružatelja mrežnih usluga, osim u slučaju izvanrednog događaja koji se javlja izvan područja pružanja usluge planova ili gdje najbliži hitni objekt nije dio mreže HMO-a. No, za izvanrednu skrb koja je primljena izvan mreže HMO-a, pacijent će općenito biti odgovoran za cijeli račun.
PPO planovi obično pokrivaju izvan-of-network skrb, ali s višim deductible i maksimalno out-of-pocket limit za pacijenta. ACA-in 6.850 dolara za troškove izvan džepa u 2016. godini vrijedi samo za skrb u mreži; pacijenti koji odluče otići izvan mreže ili nehotice koristiti davatelja usluga koje nisu povezani s mrežom mogu završiti s puno većim troškovima out-of-pocket. Također postaje sve uobičajeniji za planove PPO-a da imaju neograničenu izloženost izvan džepa za primljenu terapiju izvan mreže plana. No, ako plan pokriva izvan-mreže skrbi za bitne zdravstvene beneficije, ne može nametnuti vijek trajanja ili godišnji korist maksimalno.
Imajte na umu da je važno razumjeti razliku između kapa za dobrobit i džepnih kapa; kapa za doprinose je maksimalni iznos koji će osiguravajuće društvo platiti, i to je ono što više nije dopušteno. Džepni poklopac je najviše što bi pacijent trebao platiti tijekom određene godine, bez obzira na to koliko su visoka njezina ukupna potraživanja; to je ono što je ograničeno na 6.850 dolara u 2016. godini za skrb u mreži za bitne zdravstvene beneficije (kapa će biti 7.150 dolara u 2017. godini; imajte na umu da je to maksimalno dopušteno – planovi mogu i imaju puno manje granice out-of-pocket od toga).
Još uvijek postoje granice, oni jednostavno ne mogu biti u dolarima
ACA-ina zabrana života i godišnje ograničenje koristi za bitne zdravstvene pogodnosti odnosi se na ograničenja koja su navedena u smislu dolara.
Dakle, planovi zdravstvene zaštite više ne mogu imati ograničenje za životni vijek od 3.000.000 dolara, na primjer, ili godišnja naknada od 500.000 dolara.
No zdravstveni planovi još uvijek mogu – i činiti – postaviti druga ograničenja koliko će skrb biti pokrivena. Na primjer, plan može navesti da će pružiti 20 posjeta fizikalnoj terapiji godišnje ili 60 dana vještog sestrinstva godišnje. Čak i kada se skrb u pitanju spada u jednu od osnovnih oznaka zdravstvene dobrobiti, prijevoznici mogu ograničiti pokrivenost. Oni jednostavno ne mogu to učiniti s granicom koja je navedena u dolarima. Stoga ne bi mogli reći da u jednoj godini možete imati samo fizičku terapiju vrijednu 2000 dolara, unatoč činjenici da oni mogu reći da tijekom godine možete pratiti 20 posjeta fizičkoj terapiji.
Izvori:
Federalni registar, PPACA – HHS Obavijest o isplati i parametrima plaćanja za 2017. Pristupljeno 15.5.2016.
