Ako imate recept za lijekove za lijekove koji vam liječnik propisuje, poželjet ćete upoznati sa svojim osiguravajućim društvom, Medicareovim ili platiteljevim sustavom za određivanje cijena lijekova koji se zove formular.
Položaj lijeka u formulacijskom sustavu cjenovnih razlika učinit će veliku razliku u ukupnim troškovima lijekova.
Što je formular?
Vaš platitelj, bilo da je to privatno osiguravajuće društvo, Medicare, Tricare, Medicaid ili neki drugi program održava popis lijekova koje će platiti za njezinu formulaciju.
Njegova formulacija sastoji se od generičkih lijekova, lijekova na recept i ponekad lijekova bez recepta (OTC) koji su bili lijekovi koji su bili samo lijekovi na recept. Na primjer, Prilosec i Naproxen su bili samo recept, ali oboje su sada OTC lijekovi. Neki platiti planovi uključuju Prilosec i Naproxen u svojim formularies.
Koje su formalne razine?
Razine su skupine lijekova koje spadaju u opise i cijene:
- Tier 1 ili Tier I: Tier 1 lijekovi su obično ograničeni na generičke lijekove, lijekove s najnižom cijenom. Ponekad će i drugi, redovito sniženi lijekovi s niskom cijenom pasti u ovaj stup. Tier I lijekovi koštali su nas najniže koeficijente, obično od 10 do 25 dolara.
- Tier 2 ili Tier II: Razina II obično se sastoji od lijekova s markom ili skupljih generičkih lijekova. Ako morate uzimati lijek s robnom markom, vaš će platitelj imati popis lijekova s markom koji preferira (jer je njihov trošak manji, objašnjen u nastavku.) Te preferirane marke nalaze se u Tier 2. Tier II lijekovi koštaju nam srednje vrijednosti – u redu, obično od 15 do 50 dolara.
- Tier 3: ili Tier III: Skuplji lijekovi marke, a obično one koje vaše osiguravajuće društvo ne žele da dobijete recept (jer je njihov trošak veći, objašnjen u nastavku) također se smatraju nepoželjnim. Pronađeni su u Tier 3. Tier III lijekovi će nas koštati čak i više od nižih razina, obično od 25 do 75 dolara.
- Tier 4 ili Tier IV, koji se nazivaju i specijalnim lijekovima: To su obično novo odobrene farmaceutske lijekove i toliko su skupe da vaš platitelj želi obeshrabriti recepte za lijek. Tier IV je noviji naziv, koji je prvi put korišten u 2009. godini.
Čini se da je oznaka Tier IV bila uloga za skupe lijekove. Umjesto da dodijeli određenu dolar-co-pay, obveznici će dodijeliti postotak, poput 60%. Na primjer, vrlo skupe kemoterapije, po cijeni od 1000 dolara, mogu pacijentu stajati 600 dolara.
Zašto su lijekovi navedeni u razinama?
Ovo je odgovor na jednu riječ na to pitanje: novac.
Dnevni unos lijeka je funkcija dviju stvari: stvarni trošak i pregovarački trošak platitelja. Što više droga košta plaćatelja, to je viša razina, a više to košta pacijente.
Različiti lijekovi u svakoj kategoriji lijeka navedeni su u različitim razinama. Na primjer, klasa lijekova koji pomažu osobama s GERD-om (bolest gastroezofagealnog refluksa) zove se inhibitori protonske pumpe ili PPI. Najjeftiniji PPI je generički naziv pod nazivom omeprazol, a uvijek se nalazi na popisu u Tier I. Neki od PPIs s markom srednje cijene, poput Priloseca ili Prevacida, obično su navedeni u Tier II. Najskuplji PPI, kao što su Aciphex ili Nexium, navedeni su na Tier III.
Koristeći gore navedeni primjer PPI: Platitelj može pregovarati o vlastitoj cijeni s proizvođačem ili distributerom jednog od skupljih lijekova, poput Aciphexa ili Nexiuma, na vrlo nisku točku. Ako to uspješno rade, taj lijek postaje "željena marka", što obično znači da postaje Tier II lijek. Ako ga ne mogu pregovarati dovoljno nisko, bit će stavljen u Tier III i to će koštati i više pacijenata.
Da li svi platitelji koriste iste razine?
Ne, svi obveznici ne navode iste lijekove na istim razinama. Kao što je upravo ilustrirano, isplata obveznika platitelja ovisi o troškovima pregovora. Ako Payer A može dogovoriti nižu cijenu za određeni lijek s robnom markom nego što Payer B pregovara, Payer A može navesti tu marku na Tier II, a Payer B može ga navesti na Tier III.
Kako mogu pronaći zdravstvenog osiguranja formulari?
Bilo koji liječnik zdravstvenog osiguranja učinit će vaš formular dostupan vama – žele da ga imate i koristite. Bit će lako dostupna na svojoj internetskoj stranici ili možete nazvati službu za korisnike i zatražiti od njih da vam pošalju poruku.
Nije neuobičajeno da platitelj izvrši izmjene formulacije ili da pomiče lijek s jednog stupnja u drugi. Ako uzimate drogu dnevno ili redovito, možda ćete biti obaviješteni kada se promjena odvija. Isto tako, trebat ćete dvaput provjeravati svake godine tijekom otvorene registracije, kada imate priliku napraviti promjene u planu pokrivenosti, da biste vidjeli je li vaš lijek prebacio svoju poziciju u formulator platitelja.
Kako možete uštedjeti novac koristeći formulu svog platitelja?
Ako imate osnovno razumijevanje klase lijekova i razina cijena, možete raditi sa svojim liječnikom kako biste odabrali lijek koji će vam najmanje koštati. Pregledajte klasu recepta i pronađite svoj položaj u formulaciji svog platitelja kako biste bili sigurni da dobivate potrebni lijek za najmanje novčani iznos.
