Zakon o prihvatljivoj skrbi, koji je stupio na snagu u 2010. godini, donio je sveobuhvatne izmjene propisa koji se primjenjuju na pokriće zdravstvenog osiguranja. Jedna od tih promjena bilo je pravilo kojim se određuje postotak premije koje osiguravajuća društva moraju potrošiti na medicinske troškove upisnika, za razliku od administrativnih troškova.
Prije ACA, osiguravajuća društva mogu postaviti vlastite smjernice.
Državni povjerenici za osiguranje preispitali bi opravdanje premije koju su predložili osiguravatelji, iako postupak procjene nije uvijek bio robustan. A ako osiguratelj ima posebno visoke administrativne troškove, nije bilo mnogo na putu za regulatora ili potrošače. Međutim, ACA je nametnuo zahtjev za gubitak zdravstvenog stanja (MLR) koji određuje maksimalni postotak premije koje osiguravatelji mogu potrošiti na administrativne troškove. Na tržištu velikih skupina osiguravatelji moraju potrošiti najmanje 85 posto premije na zdravstvene troškove i poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite. Na pojedinačnim i malim tržištima, prag je 80 posto. Stoga osiguravatelji mogu potrošiti najviše 15 ili 20 posto prihoda od potraživanja na administrativnim troškovima (ovisno o tome da li se plan prodaje na tržištu velikih grupa ili na tržištu pojedinca i male grupe), a ostatak novčanih premija da osiguravatelj prikupljaju se na medicinske tvrdnje i stvari koje poboljšavaju kvalitetu zdravstvene zaštite pacijenata.
"Velika grupa" općenito se odnosi na police osiguranja koja se prodaju poslodavcima s više od 50 zaposlenika. No, u Kaliforniji, Koloradu, New Yorku i Vermontu veliki planovi grupe prodaju se poslodavcima s više od 100 zaposlenika, jer tržište malih skupina u tim državama uključuje poslodavce s do 100 zaposlenika.
Što su bili osiguravatelji MLR prije ACA?
Pravila MLR-a ACA-e stupila su na snagu 2011. Prije toga gotovo dvije trećine osiguravatelja već su već potrošili većinu svojih članova na medicinske tvrdnje, ali nije postojao mehanizam za rješavanje onih koji su bili „t.
I to je znatno variralo od jednog do drugog tržišta. Prema analizi Državne odgovornosti, 77 posto velikih grupnih osiguravatelja i 70 posto malih grupnih osiguravatelja već su u 2010. godini ispunjavale nove smjernice MLR-a (prije stupanja na snagu), ali samo 43 posto pojedinačnih tržišnih osiguravatelja potrošilo je 80 posto premija prihoda od medicinskih troškova te godine. Prema podacima CMS-a, 45 posto ljudi s pojedinačnim pokrićem tržišnog osiguranja u 2010. godini pokriveno je planovima koji su potrošili najmanje 25 posto premija prihoda od administrativnih troškova.
Važno je napomenuti da samo oko 7 posto Amerikanaca ima pokrivenost na pojedinom tržištu, dok 49 posto ima pokrivenost na tržištu pokroviteljima poslodavaca, uključujući velike i male poslodavce.
Administrativni troškovi su uvijek bili niži kada osiguravatelj može pokriti više života sa svakom kupnjom plana.
Zato su zahtjevi MLR-a stroži za velike osiguravatelje grupe nego za male grupe i pojedinačne osiguravatelje tržišta.
Kako su prisiljeni MLR pravila?
Pravila MLR-a ACA-e primjenjuju se na sve potpuno osigurane planove na pojedinačnoj, maloj grupi i na velikim tržištima grupe, uključujući planove bake i bake. Ali to se ne odnosi na samostalno osigurane planove (što je veći poslodavac, to je vjerojatnije da će sami osigurati, a ne kupiti pokrivenost za svoje zaposlenike, 61 posto svih radnika s pokroviteljstvom pokrivenim poslodavcem pokriva se pod samoobranim planovi).
Do 31. srpnja svake godine osiguravatelji prijavljuju CMS-u s njihovim primjenjivim prihodima i troškovima iz prethodne godine.
Osiguravatelji smatraju da su ispunili zahtjeve MLR-a ako su potrošili najmanje 85 posto velikih premija na zdravstvenu skrb i poboljšanja kvalitete, a 80 posto malih i individualnih premije na tržištu zdravstvene skrbi i poboljšanja kvalitete.
Osiguravatelji koji ne zadovoljavaju te ciljeve moraju poslati rabate nositeljima police, u suštini ih nadoknađuju za iznos premije koji su bili previsoki. Zahtjevi MLR-a stupili su na snagu 2011. godine, a prve provjere rabata poslane su 2012. godine. Od 2014. godine, iznosi rabata temelje se na trogodišnjem prosječnom MLR-u osiguravatelja, a ne samo na MLR-u prethodne godine.
HHS može nametnuti novčane kazne osiguravateljima koji ne prijavljuju podatke MLR-a ili koji nisu u skladu s zahtjevima o rabatima.
Tko dobiva povlastice?
Godine 2017. otprilike 3,9 milijuna ljudi dobilo je licence MLR, bilo izravno iz njihovih osiguravajućih društava, bilo prošlo od svojih poslodavaca. To je samo oko 1,2 posto američke populacije, tako da većina ljudi ne dobiva MLR popuste. Naravno, pravila ACR-a za MLR primjenjuju se samo na potpuno osigurane planove i pojedinačne planove tržišta. Oni se ne primjenjuju na planove samoučenih skupina, ili na Medicare i Medicaid, koji pokrivaju veliki dio populacije (ali postoje zasebna pravila MLR-a za Medicare Advantage i Part D planove, kao i za planove za liječenje Medicaid-a).
No, čak i među zdravstvenim planovima koji su podložni ACA-inim MLR pravilima, većina je u skladu i ne mora poslati kontrole rabata. A sukladnost je poboljšana tijekom vremena. 95 posto ljudi s pojedinačnim zdravstvenim pokrivenošću tržištem pokriveno je planovima koji su ispunili zahtjeve MLR-a 2016. godine (za razliku od samo 62 posto članova u 2011. godini). Na tržištu velikih skupina, 96 posto upisanih u planove su ispunile pravila MLR-a 2016., a na tržištu malih skupina, 90 posto upisanih članova obuhvaćeno je planovima sukladnim s MLR-om 2016.
MLR-ovi rabati temelje se na osigurateljima cjelokupni blok poslovanja u svakom segmentu tržišta (velika grupa i pojedinačna / mala grupa). Stoga nije važno koji postotak vaših
premije potrošeno na svoje medicinske troškove ili za koji postotak ukupne premije grupe poslodavaca potrošeno je na ukupne medicinske troškove grupe. Ono što je važno je ukupno kada se sve osiguravajuće članove premije kombiniraju i uspoređuju s ukupnim iznosom koji je osiguravatelj proveo na medicinske troškove i poboljšanja kvalitete. Očito, ne bi trebalo gledati MLR na više individualnoj razini jer osoba koja ostane zdrava tijekom cijele godine može imati samo nekoliko stotina dolara u potraživanjima, u usporedbi s nekoliko tisuća dolara u premijama, dok je osoba koja je vrlo bolesni mogu imati milijune dolara u potraživanjima, u usporedbi s istim nekoliko tisuća dolara u premijama. Cjelokupna točka osiguranja je udruživanje svih rizika preko velike populacije osiguravatelja, tako da tako funkcioniraju pravila MLR-a. U pojedinim tržištima, osiguravatelji koji ne zadovoljavaju zahtjeve MLR-a jednostavno šalju kontrolu rabata izravno svakom policentu. No, u tržište koje se financira poslodavac (velika grupa i mala skupina), osiguravatelj šalje provjeru rabata poslodavcu. Odatle, poslodavac može raspodijeliti novac upisnicima ili koristiti rabat kako bi smanjio buduće premije ili unaprijedio koristi zaposlenicima. MLR rabati općenito ne oporezuju, ali postoje neke situacije u kojima su oni (uključujući situacije u kojima samozaposleni djelatnici odbijaju premije na povrat poreza). IRS objašnjava poreznost MLR rabata ovdje, s nekoliko primjera scenarija.
Koliko su popusti?
Ukupni rabati su mnogo veći za 2011. nego što su bili u kasnijim godinama, kada su se osiguravatelji navikli na nova pravila. Svake godine, CMS objavljuje podatke koji prikazuju ukupne iznose rabata i prosječne popuste za kućanstva u svakoj državi koja su imala popuste. U prvih šest godina MLR-ovi su se povratnici vratili oko 3,24 milijarde dolara potrošačima:
1,1 milijardu dolara za 2011. (popusti poslani 2012.)
504 milijuna dolara u 2012. (popusti poslani 2013.)
333 milijuna dolara u 2013. godini (popusti poslani 2014.)
- 469 milijuna dolara u 2014. godini (popusti poslani 2015.)
- 397 milijuna dolara u 2015. godini (popusti poslani 2016.)
- 447 milijuna dolara u 2016. godini (popusti poslani 2017.)
- Godine 2017. prosječna osoba koja je primila MLR popust dobila je 113 dolara, ali je varirala znatno iz jedne države u drugu. Ljudi u Kaliforniji koji su dobili popuste dobili su u prosjeku 599 dolara, dok ljudi u 11 država nisu imali popusta, jer su svi osiguravatelji u tim državama ispunili zahtjeve MLR-a.
- Osiguravatelji provode nekoliko mjeseci svake godine određujući što bi njihove premije trebale biti za narednu godinu, a one predložene stope dvostruko provjeravaju državni i savezni aktuari. No, zdravstvene tvrdnje mogu značajno varira od jedne do druge godine, a projekcije koje osiguravateljima koriste ne moraju uvijek biti precizne. Stoga MLR rabati služe kao backstop, u slučaju da osiguravatelji završiti ne trebaju potrošiti 80 posto (ili 85 posto na tržištu velikih skupina) premija na medicinske troškove i poboljšanja kvalitete.
- Na primjer, 2017. godine, kada su osiguravatelji postavili stope za pojedina tržište 2018. godine, bilo je znatne neizvjesnosti glede hoće li Trump Administration nastaviti pružati savezna sredstva za smanjenje troškova dijeljenja (CSR). U konačnici, Uprava je ukinula takvo financiranje, ali ta je odluka došla samo nekoliko tjedana prije početka otvorenog upisa, a stope većine država već su bile uspostavljene. Osiguravatelji su u mnogim slučajevima uspjeli prilagoditi svoje stope u danima koji su doveli do otvaranja upisa, no mnoga su država već obavijestila osiguravatelje da temelje svoje stope na pretpostavci da će financiranje DOP-a biti prekinuto, s nižim rezervnim stopama koje bi se provodile ako to nije bilo Na kraju nećete biti slučaj.
No, u Louisiani, regulatori koji su u rujnu 2017. zabilježili (mjesec dana prije financiranja CSR-a uklonjena je od strane savezne vlade) da su osiguravatelji u državi podnijeli stope temeljene na pretpostavci da će financiranje DOP-a završiti i da nije postojao rezervni plan za prilagodite te stope ako savezna vlada odlučila nastaviti pružati osiguravajućim sredstvima za DOP. Umjesto toga, država je pojasnila da će se MLR pravila upotrebljavati za kasnije rješavanje, s priznavateljima koji primaju popuste počevši od 2019. godine, ako su završili s dvostrukim financiranjem za DOP (preko veće premije, kao i izravno savezno financiranje).
Na kraju, to se nije dogodilo, budući da je financiranje DOP-a doista bilo uklonjeno. Ali, Louisianni pristup situaciji primjer je kako se pravila MLR-a mogu koristiti kako bi se osiguralo da se potrošači u konačnici zaštićuju u situacijama u kojima je neizvjesno kako će potraživanja završiti uspoređujući s prihodom od premija.
Kako bi demokratski kandidati za reformu zdravstvene skrbi promijenili MLR pravila?
U ožujku 2018. senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) uveo je Zakon o zaštiti potrošača u zdravstvu, s ciljem stabilizacije i zaštite zdravstvenog osiguranja za potrošače. Prvi dio zakonodavstva poziva na povećanje zahtjeva MLR-a za tržište pojedinca i male grupe na 85 posto, dovodeći ih u skladu s trenutnim zahtjevima velike grupe.
Ova zakona su pod pokroviteljstvom nekoliko istaknutih senatskih demokrata, uključujući Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornija), Tammy Baldwin (Wisconsin) i Kirsten Gillibrand (New York). No, malo je vjerojatno da će dobiti konačnu odluku u Kongresu ako i kada demokrati imaju većinu.
Dakle, za sada postojeće pravila MLR-a vjerojatno će ostati na mjestu. Ali Zakon o zaštiti zdravlja potrošača služi kao smjernica za kretanje demokrata ako ostvare većinu, pa je moguće da će u budućim godinama moći vidjeti stroža ograničenja osiguravatelja. Da bi bilo jasno, mnogi osiguravatelji, osobito na pojedinom tržištu, imali su MLR-e veće od 80 posto tijekom posljednjih nekoliko godina. Neki su bili viši od 100 posto, što je očito neodrživo i dio je razloga nagrade narasle oštro u pojedinačnim tržišnim osiguravateljima, očito ne može trošiti više na potraživanja nego što ih prikupljaju u premijama.
No, za neke osiguravatelje, prebacivanje na veći zahtjev MLR-a na pojedinačnim i malim tržištima grupe prisililo bi ih da postanu učinkovitije. S druge strane kovanice, međutim, ljudi tvrde da pravila MLR-a ne potiču osiguravatelje da vrše pritisak na medicinske pružatelje (bolnice, liječnike, proizvođače lijekova itd.) Kako bi smanjili ukupne troškove jer se premije jednostavno mogu podići kako bi se uz povećanje troškova zdravstvene zaštite. Osiguravatelji samo moraju potrošiti većinu tih premija na medicinske troškove, ali za potrošače, premije mogu nastaviti rasti na razinama koje su neodržive bez premije subvencioniranja.
