Kada je Donald Trump osvojio predsjedničke izbore u studenom 2016., budućnost zdravstvenog osiguranja u SAD-u odjednom je bila jako u limbu – baš kad su se ljudi počeli navikavati na Zakon o prihvatljivoj njezi (tzv. Obamacare).
Nema sumnje da je implementacija ACA-e imala puno udaraca tijekom posljednjih nekoliko godina, ali je postala dobro ukorijenjena do kraja 2016.
U tijeku je četvrti otvoreni period upisa na pojedina tržište (na i izvan burze) , Poslodavci su krenuli u svoju drugu ili treću godinu (ovisno o njihovoj veličini) u skladu s mandatom poslodavca ACA-e. Pojedinci su se navikli na pitanja o pokriću zdravstvenog osiguranja o njihovim poreznim prihodima i potencijalnoj kazni za ljude koji nisu bili osigurani tijekom godine.
Ljudi su se navikli na činjenicu da već postojeći uvjeti više nisu prepreka prilikom podnošenja zahtjeva za zdravstveno osiguranje, te činjenice da su za ljude koji kupuju pokrivenost na pojedinom tržištu, subvencije su dostupne za nadoknadu troškova, ovisno o prihodima (to je pomoglo da se postigne razina igrališta za ljude koji kupuju vlastito zdravstveno osiguranje, budući da su osobe s zdravstvenim osiguranjem pokroviteljima poslodavaca uvijek imale značajne subvencije). Odjednom, sve je gore u zraku. Predsjednik Trump kampanjeo je na obećanju da će ukinuti ACA; internetska stranica kampanje je rekla: "Prvog dana Trump Administrationa, tražit ćemo od Kongresa da odmah dostavi potpuno ukidanje Obamacarea". Republikani su zadržali svoje većine u Domu i Senatu, te su gurati kako bi ukinuli ACA još od njezina donošenja u 2010. Njihova prethodna nastojanja bila je prestrašena predsjednikom Veto-olovkom, ali to više nije prepreka pod administracijom Trump.
Odbacivanje ACA-e nije tako jednostavno kao što zvuči
Čim je započela zakonodavna sjednica 2017., senator Mike Enzi (R, Wyoming), predsjednik Odbora za proračun Senata, predstavio je rezoluciju (SCRes 3) kako bi započela proces ukidanja ACA-e pomoću proračunskog usklađivanja. ➤ Enzijeva rezolucija daje upute četirima povjerenstvima za izradu zakonodavstva, uključujući smanjenje manjka, koje treba prijaviti Odboru za proračun. Oba kongresa donijela su S.C.Res 3 sredinom siječnja, a od tada su kongresni odbori radili na detaljima ukidanja zakona.
Kongresni republikanci planiraju u tom trenutku proći usklađivanje zakona o usklađivanju što je prije moguće. Očekivanja su bila da će biti slična H.R.3762, koji je usvojio početkom 2016. godine, ali je stavljen na veto od strane predsjednika Obame.
Da budu jasni, nemaju glasova potrebnih za prolazak punog ukidanja ACA-e, jer bi to trebalo najmanje 60 glasova u Senatu kako bi se prevladalo poticaj. No, račun pomirenja – jedan koji se bavi samo saveznim trošenjem – može proći samo jednostavnom većinom, a ne podliježe filibusteru. Zakon o pomirenju mogao bi proći s 51 senatorima koji bi glasali za nju, a 2017. godine bit će 52 republikanski senator.
Sredstva za subvencije, subvencije za podjelu troškova i proširenje Medicaida mogla bi se eliminirati s računom za usklađivanje. Dakle, ACA bi porezao poput kazne za poslodavca, pojedinačne kazne za mandate i stvari poput poreza na medicinsku opremu i poreza Cadillac koji se još uvijek primjenjuje.
Zakon o pomirenju ne bi bio u mogućnosti ukinuti dijelove ACA-e koji se ne odnose na potrošnju, kao što je pokrivanje zajamčeno (bez obzira na povijest bolesti), bitne zdravstvene prednosti i dopuštanje mladim odraslim osobama da ostanu na zdravstvenim planovima svojih roditelja do dobi 26. Ali ukoliko je ACA izgubljena, preostali dijelovi ne bi preživjeli, osim ako nije poduzeta dodatna zakonska akcija za stabilizaciju tržišta osiguranja.
Što dolazi sljedeće?
Kongresni republikanci brzo su se kretali kako bi započeo proces ukidanja ACA-e preko njezinog osmišljavanja, ali još se nisu povezali oko zamjenskog prijedloga. U posljednjih nekoliko godina uvedene su brojne prijedloge GOP-a za zamjenu ACA-e, uključujući prijedlog "A Better Way" predvodnika kuće Paul Ryan i Prvi akt potpomognutog Tom Priceom iz 2015. godine (HR2300) – koji je dobio novu važnost kada je cijena bila nominiran je za vodstvo HHS-a pod administracijom Trump (Senat je potvrdio njegovu nominaciju u veljači 2017.).
Prijedlozi imaju tendenciju da imaju puno zajedničkih pitanja, tako da imamo prilično dobru ideju o smjeru u kojem republikanci Kongresa žele nastaviti.
U ranih tjedana legislativnog zasjedanja 2017. uvedeno je nekoliko novih računa, uglavnom slijede mnoge iste principe navedene u ranijim prijedlozima reformskih zdravstvenih reformi Republike. No nitko od njih nije stekao dvostranački potpora ni potpuni potporu republikanske strane prolaza.
Ukratko, specifični detalji onoga što može zamijeniti ACA još nisu dostupni. Neki su Amerikanci bolji od ACA-e, a neki su gori, ali nitko od njih nije imao priliku vidjeti točno kakav bi zamjena izgledala. I možda najvažnije od svega, zdravstveno osiguranje i zdravstvene industrije nisu sigurni što slijedi.
Kongresni čelnici su od početka rekli da neće biti nikakvih praznina u pokrivenosti. Iako su u više navrata rekli da je njihov plan ukidanje ACA što je prije moguće, oni nemaju namjeru da se ukidanje stupi na snagu odmah. Odgoda od dvije do četiri godine za ukidanje provedbe je vjerojatno, što znači da bi mogli glasovati za ukidanje ACA u ranim sredinom 2017., ali ukidanje će stupiti na snagu negdje između 2019. i 2021. godine.
Razlog za odgađanje ukidanja provedbe je dati zastupnicima priliku da razrađuju detalje zamjenskog zakona, prolaze i imaju vremena da se dobiju svi dijelovi kako bi se istodobno provodili s ukidanjem ACA-e. Čelnik Chris Collinsa (New York), koji je član Trump Transition tima, izjavio je početkom siječnja 2017. da će zamjena zakona vjerojatno biti uvedena do lipnja ili srpnja 2017. godine. Ponovio je činjenicu da ništa ne bi promijenilo zdravlje ali je rekao da je hitno ukidanje ACA bilo neophodno jer su zastupnici planirali odmah ukinuti stvari poput "porez na medicinske uređaje, porez na zdravstveno osiguranje za osiguravajuća društva, mandat poslodavca, mandat zaposlenika [odnosi se na pojedinačni mandat]. "
Predsjednik Doma Paul Ryan (R, Wisconsin) izjavio je kako očekuje da se glasovanje o ukidanju dogodi do ožujka ili travnja, ali predsjednik Trump, koji je početkom godine razgovarao o ukidanju glasova, konstatovao je početkom veljače da je ukidanje glasova ne bi se moglo dogoditi do 2018. godine.
Što su konstituenti dali?
Poruka koju su republikanci Kongresa podnijeli svakako je privlačan mnogim Amerikancima:
Ukidanje ACA-e, ali s produženim vremenskim okvirom, tako da ljudi ne gube svoje pokrivenost dok čeka zamjenu.
Zamjenski plan koji su zakonodavci obećali bit će bolji od ACA-a (iako bez gledanja stvarnog zakonodavstva, ljudi samo trebaju uzeti riječ za to), a koji će biti zakazani na snagu istodobno s ukidanjem Obamacare, bez jaz između.
Neposredno ukidanje nekih poreznih obveza ACA-e, uključujući mandat poslodavca i pojedinačni mandat, od kojih su oboje bili posve nepopularni.
- Što to zapravo znači
- To sigurno zvuči dobro. Ali kad pogledamo pod kapuljačom, postoji nekoliko komada koji nedostaju. Kongresni ured za proračun prognozirao je da će ACA-in mandat poslodavca i pojedinačne kazne mandata, zajedno s porezom Cadillac, donijeti 297 milijardi dolara prihoda od 2016. do 2025. Ti se prihodi koriste kako bi pomogli u nadoknadi troškova ACA-e koji uključuje federalne troškove o premijskim potporama i proširenju Medicaida.
- Ako su ti elementi pribavljanja prihoda od ACA uklonjeni u bliskoj budućnosti, moglo bi završiti financijskim izazovom da nastavi pružati subvencije i proširenje Medicaida.
Ali postoje i drugi ozbiljni problemi koji bi se mogli pojaviti ako glasovi Kongresa uskoro ukinuju ACA (čak i uz zakašnjelu provedbu), a zatim čekaju nekoliko mjeseci da uvedu zamjensko zakonodavstvo. Dva od najznačajnijih su destabilizacija pojedinog tržišta zdravstvenog osiguranja i mogućnost da zamjenski račun nikada ne prođe.
Što mislite, "Destabilizacija tržišta zdravstvenog osiguranja pojedinca"?
Otvoreno razdoblje upisa za 2017. pokriveno je tek završeno, no nositelji zdravstvenog osiguranja već su vrlo usredotočeni na planiranje za 2018. Za prijevoznike koji žele ponuditi planove na federalno olakšanom tržištu (tj. HealthCare.gov) u 2018. godini, stope i plan projekti moraju biti podneseni do 3. svibnja 2017. u državama u kojima savezna vlada provodi postupak procjene stope (Missouri, Oklahoma, Texas i Wyoming), a do 17. srpnja u preostalim državama.
Ukoliko ACA ukine zakonodavstvo već je prošlo do tog trenutka, ali zamjena nije uvedena i / ili prošla, nositelji zdravstvenog osiguranja bi bili suočeni s velikom neizvjesnošću u pogledu njihovog dugoročnog planiranja.
Jednako je vezano za prijevoznike ako se ništa ne dogodi u smislu zakonodavstva – uključujući ukidanje zakonodavstva – prema vremenskim stopama i planovima koji se trebaju podnijeti. Prijevoznici znaju da je sve u zraku, da je ukidanje na stolu, i da je zamjena neizvjesna.
Neki prijevoznici mogu ići naprijed i zabilježiti stope i planove za 2018. (najvjerojatnije s višim stopama koje bi podnijeli bez nesigurnosti koja trenutno okružuje pojedinačno tržište). No, drugi bi mogli odlučiti da je neizvjesnost previše rizika i jednostavno se odlučiti za izlazak iz burze ili cjelokupnog pojedinog tržišta krajem 2017.
Ako se pojedini mandat eliminira, ali pokrivenost još uvijek će biti zajamčena 2018, lako je vidjeti zašto bi se osiguravatelji mogli oduprijeti ideji nastavka sudjelovanja na burzama. U tom bi slučaju bilo lakše nego ikad prije, da bi zdravi ljudi išli bez pokrivenosti, a rizicni fondovi bi se dodatno naginuli prema bolesnijim uposlenicima, što znači da bi osiguravatelji morali ili uopće ne sudjelovati ili sudjelovati s puno većim premijama.
Uprava Trump je rekla da će izdati propise usmjerene na stabilizaciju tržišta zdravstvenog osiguranja, ali ostaje da se vidi hoće li propisi biti dovoljni da osiguraju osiguravatelje na tržištu za 2018. i kako bi se spriječilo dramatično povećanje premija ,
Za većinu zdravstvenih osiguravatelja, pojedinačno tržište je vrlo mali dio svojeg ukupnog poslovanja. Većina njihova poslovanja obično uključuje grupne planove (ili djelujući kao administratori za planove velikih grupa s vlastitim osiguranjem), Medicare Advantage planove i planove za zbrinjavanje Medicaid-a. Izlazak iz pojedinačnog tržišta nije odluka koju oni donose lagano, ali nije odluka koja bi dugoročno ugrozila njihovu ukupnu uspješnost.
Ako zamjena nikada nije prošla
Drugi problem s ukidanjem sada (s kasnijom provedbom), a zatim radi na razvoju zamjene je ta zamjena nikada ne bi mogla srušiti. Možda se Kongres ne može dogovoriti o dizajnu zamjene, ili možda ne može učiniti brojeve u smislu državne potrošnje na zamjenskom planu.
Kao što pokazuje dug, izazovan proces rasprave i donošenje ACA natrag u 2009/2010, jasno je da dobivanje sporazuma oko novog zakona o reformi zdravstvene skrbi neće biti lako.
A što se događa ako jednostavno ne mogu dobiti ništa što je prošlo u smislu zamjene? U tom bi slučaju račun za ukidanje još uvijek bio na mjestu, s potpunom provedbom postavljenom za 2019 ili kasnije. Ako nema ničega što bi ga trebalo zamijeniti, gore opisana tržišna destabilizacija postat će još dramatičnija, budući da će neki aspekti ACA-e (kao što je pokrivenost zajamčenom brojem) i dalje postojati, a drugi (kao što su pojedini mandati i premije) bi se uklonili.
Između 20 i 30 milijuna ljudi vjerojatno bi izgubilo osiguranje ako su ACA ukinuti, a ne zamijenjeni nečim jednako robusnim. Ured Kongresnog ureda za proračun procijenio je u siječnju 2017. da će 18 milijuna ljudi izgubiti pokrivenost u prvoj godini nakon što je usvojen zakon koji podsjeća na H.R.3762, te da će broj ljudi koji gube pokrivenost porasti na 32 milijuna tijekom desetljeća.
Trump kaže kako će zakonodavstvo biti istodobno
Usred zazor oko dvaju zakona koji se uvode nekoliko mjeseci, nekoliko republikanskih senata počelo je izraziti sumnju u strategiju. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) i Tom Cotton (Arkansas) su svi rekli da bi bilo bolje odgoditi ukidanje glasova dok zamjenski plan bude dostupan. Postoji mala, ali sve veća vjerojatnost da neposredni zakon o ukidanju ne može proći ako zamjena zakonodavstva nije spremna za istodobno.
Tijekom konferencije za novinare 10. siječnja, Trump je rekao kako bi se zakoni za ukidanje i zamjenu ACA-e uvodili "u suštini istodobno" nakon što je potvrđena potvrda o preuzimanju HHS-a (cijena je potvrđena 10. veljače). Trump je malo razradio, govoreći: "Bit će to raznih segmenata, razumijete, ali najvjerojatnije će biti isti dan ili isti tjedan, ali vjerojatno isti dan."
