Najprije se koristi u 2001, pojam nikada nije primijenio Nacionalni forum kvalitete (NQF) za opisivanje pogrešaka koje se nikada ne bi trebale dogoditi u bolnicama. Te povrede, koje se nazivaju i nepoželjni događaji, smatrali su tako neumjerenima da se nikada ne smiju održavati. Taj je popis ažuriran i proširen 2006. godine.
Tijekom 2011. popis medicinskih pogrešaka dodatno je ažuriran i proširen kako bi pokrio 29 događaja koji spadaju u sedam kategorija. Tijekom tog vremena, naziv nikad nije bio promijenjen u ozbiljne izvještaje (SRE). Nadalje, popis mjesta i objekata proširen je na bolničke bolnice ili uredske ordinacije, stručne ustanove za njegu i ambulantne ordinacije (ordinacije liječnika), pored bolnica.
Zašto je SRE popis važno
NQF je koalicija javnih i privatnih čelnika zdravstvenog sektora koji su usredotočeni na osiguranje kvalitete zdravstvene zaštite i zaštite pacijenata pružanjem mjernih vozila i javnog izvješćivanja.
Zašto je takav popis važan? To se zapravo koristi za naredbu kvalitete od onih koji isporučuju zdravstvenu zaštitu Amerikancima. Na primjer, Medicare, Medicaid i neki privatni osiguravatelji neće nadoknaditi liječnike ili ustanove kada je jedan njihov pacijent žrtva SRE-a. Zajednička komisija, koja je tijelo za akreditaciju koju koristi većina američkih bolnica, uzima u obzir prijavljene SRE pri pregledu objekta za ažuriranu akreditaciju.
Prema NQF-u, od 2011. godine, oko pola svih država koristi SRE popis kako bi procijenila kvalitetu svojih zdravstvenih ustanova.
Prednosti pacijentima
Znamo što medicinske pogreške i događaje moramo pokušati spriječiti na vlastitu. Popis SRE-a je popis neprihvatljivih ishoda, koji nam pomaže utvrditi koje preventivne mjere trebamo poduzeti i jednu koja opisuje što bi moglo dovesti do tužbe.
- Kada obveznici odbiju platiti davatelje usluga za izradu tih pogrešaka, stavlja pritisak na pružatelje da shvate kako izbjeći štetne događaje. To može doprinijeti sigurnijem okruženju za pacijente.
- Pitanja
Kao iu prošlosti, trenutni popis nikad događaja ili ozbiljnih izvjeπtajnih dogaaja ne spominje neke medicinske pogreške koje su jednako razorne za pacijente, kao πto su:
- zaraćene infekcije
- Propuštene dijagnoze, pogrešna dijagnoza ili nedostatak dijagnoze
- Nedostatak praćenja – post-bolnički iscjedak ili neprijavljeni rezultati testiranja koji dovode do ozljeđivanja
- Ako pružatelj usluga zna da neće biti nadoknađeni jer nikada nije došlo do događaja ili ozbiljnog izvještavanja, mogu pokušati prikriti događaj to se događa. Pacijenti izvješćuju da su pretrpjeli te događaje, samo da bi kasnije saznali da su njihove evidencije izmijenjene, stvarni događaji su uklonjeni iz evidencije i da je njihova jedina mogućnost da se bave odjelom za upravljanje rizikom objekta. U tom trenutku, nemaju izbora nego se obratiti odvjetniku za pomoć.
- Kategorije
Ovdje su kategorije pod kojima NQF ozbiljne izvještajne događaje pada:
Kirurški ili invazivni događaji događaja
- proizvoda ili uređaja događaja
- Pacijent zaštite događaja
- Menadžmenta za upravljanje događajima
- Okoliš događanja
- Radioloških događaja
- Potencijalni zločinački događaji
