Zdravstvene prijevare zakoni postoje kako bi se spriječilo financijsko zlostavljanje pacijenata. Posebno je primijenjen Starkov zakon kojim se zabranjuju samozastupanje koje obogaćuje liječnike na štetu onih koji su im skrbni. Kako Starkov zakon utječe na praksu medicine spavanja? Otkrijte kako propisi ograničavaju pružanje dijagnostičkih testova i liječenja apneje za vrijeme spavanja kod bolesnika obuhvaćenih saveznim programima zdravstvene zaštite kao što su Medicare i Medicaid.
Zakoni postoje kako bi spriječili prijevare
Kako bi se spriječili zlostavljanje i prijevare u pacijentima u rukama njihovih pružatelja zdravstvene zaštite, savezne i državne vlade u Sjedinjenim Državama usvojile su određene zakone. Jedan od najranijih, poznat kao Zakon o saveznim lažnim tvrdnjama, potječe iz vremena građanskog rata. Postoje propisi za zabranu protjerivanja kako bi se bilo kojoj osobi zabranilo plaćanje ili primanje novca ili drugih vrijednosti za upućivanje zdravstvene službe. Od 1989. godine Starkov zakon ograničio je i samopreporuke liječnika, a ovaj statut može utjecati na liječenje apneje u snu.
Što je Stark zakon?
U najjednostavnijem smislu, Starkov zakon zabranjuje liječnicima da svoje pacijente upućuju na subjekte u kojima liječnici (ili njihove uže obitelji) imaju vlasništvo ili drugi financijski interes. Ponekad se naziva Starkov zakon o samozastupanju.
Ovo ograničenje utječe na određene zdravstvene usluge, ali samo ako su te usluge nadoknadile Medicare, Medicaid ili neki drugi federalni zdravstveni program, poput Tricarea (kojeg koristi osoblje oružanih službi).
Ovo je savezna uredba, a mnoga su država razradila slične zakone koji utječu na povrat proizvoda ili usluga putem programa zdravstvenog osiguranja koji financira vlada. U nekim državama čak i samozastupanje pacijenata s privatnom plaćom za subjekte u vlasništvu liječnika može biti nezakonito ako postoji kompenzacijski aranžman koji nije obuhvaćen iznimkom.
Ovi propisi su ažurirani nekoliko puta od njihovog nastanka. U 2008. godini Centri za Medicare i Medicaid Services (CMS) objavili su izjavu koja utječe na zajedničku provedbu ispitivanja apneje za vrijeme spavanja i njegovo liječenje, uključujući izdavanje kontinuirane pozitivne terapije tlaka u dišnim putovima (CPAP) i oralnih aparata.
Ovo ažuriranje ograničilo je povezanost između pružatelja testiranja spavanja i CPAP dobavljača. CMS vjeruje da postoji potencijal za vlastiti interes u rezultatima testiranja ako postoji poticaj za testiranje češće nego što je medicinski nužno i tumačenje rezultata ispitivanja pristranosti koja favorizira nadoknađeni tretman. Kao takav, bilo koji pojedinac ili tvrtka ne može obavljati obje usluge za pacijente pokriven saveznim zdravstvenim programom.
Kao rezultat ove promjene, CMS je usvojio posebnu zabranu plaćanja za smanjenje tog potencijalnog zlostavljanja u 2008. godini. Medicare ne može platiti dobavljač trajne medicinske opreme (DME) za CPAP ako dobavljač ima povezanost s pružateljem testa spavanja što je napravljena dijagnoza apneje za vrijeme spavanja. Ova povezanost odnosi se na bilo koji odnos između stranaka s kompenzacijom ili sporazumom o vlasništvu.
Dakle, netko vas ne može testirati za apneju za vrijeme spavanja, a zatim vam prodati CPAP uređaj i Medicare će platiti za to. Međutim, kao i svako pravilo, postoje neke iznimke.
Oprema koja se pokriva, a ne sva ispitivanja
Prvo, treba napomenuti da se ova posebna zabrana plaćanja odnosi samo na ispitivanje apneje za vrijeme spavanja kod kuće. Ako pacijent prolazi kroz dijagnostički polisomnogram, koji se provodi kao noćno ispitivanje u centru za ispitivanje, ograničenje se ne primjenjuje, čak i ako postoji financijska pripadnost. Za većinu, najveći utjecaj Stark Zakona je na pružanju CPAP opreme i usmene aparate za liječenje apneje za vrijeme spavanja.
Prema pravilima američke agencije za hranu i lijekove, CPAP je propisani medicinski uređaj koji se klasificira kao predmet trajne medicinske opreme. Ove specifične oznake važne su za zakonsko reguliranje zakona i osiguranje od naknada za osiguranje.
Oprema obuhvaćena zabranom Stark zakona uključuje:
- CPAP i bilevel uređaje
- Maske
- Cijevi
- Humidifiers
- Vodne komore
- Filteri
- Usmeni aparati
- Terapija kisika
Liječnici, zubari i drugi pružatelji zdravstvenih usluga ne smiju uputiti pacijenta na dobavljača DME ako taj pojedinac (ili njegova neposredna obitelj) ima ulaganje ili naknadu štete – ako dobavljač zatraži isplatu stavke iz programa državne zdravstvene zaštite. U praktičnom smislu, liječnik ne može pružiti CPAP pacijentu u medicinskom uredu u tom kontekstu.
Razumijevanje Starkovog zakona kroz slučajeve
Razmotrimo nekoliko slučajeva kako Starkov zakon može utjecati na pružanje liječenja apneji za vrijeme spavanja:
- Poduzetnik priznaje da je apneja za vrijeme spavanja uobičajena pojava i da naknada za CPAP opremu čini potencijalno unosan poslovni pothvat. Odlučuje stvoriti tvrtku koja će poslati kućnu opremu za ispitivanje apneje u snu. Ako je test pozitivan, kako ga interpretira liječnik spavanja ovjeren od strane odbora, prodavat će propisane CPAP ili oralne aparate izravno pacijentu. Nažalost, Starkov zakon sprečava nadoknadu za sve pacijente koji sudjeluju u saveznom programu zdravstvene zaštite. Ti bi pacijenti trebali biti isključeni.
- Nespojni lik pokušava osmisliti shemu za rad Starkovog zakona. Ispituje pacijente, ali tada kaže osobama s Medicare da njihovo CPAP neće biti pokriveno njihovim osiguranjem. On zahtijeva od njih da plati opremu iz džepa, iako bi imali pokrivenost ako su otišli u drugi neovisni dobavljač DME-a. Pacijenti ulove kada napuštaju drugog pružatelja usluga i podnesu pritužbe koje dovode do pravne radnje protiv njega.
Iznimke od Stark zakona i kazni
Važno je priznati da se Stark Zakon ne primjenjuje na sve osiguranje, posebno za privatne osiguravatelje plaće ili za samoposluge.
Postoje i iznimke za seoske pružatelje usluga jer izvori ne mogu postojati za nepovezane odredbe. Umjesto kažnjavanja pacijenata zbog nedostatka pristupa, liječnici mogu pružiti CPAP vlastitim pacijentima u istom uredu.
Postoje razne kazne dostupne kada pružatelji krše Starkov zakon. Plaćanja mogu biti odbijena, a povrati mogu biti naručeni u iznosu koji je prikupljen u kršenju statuta. Osim toga, može se procijeniti i civilne kazne do 15.000 USD za svaki zahtjev za zabranjenu uslugu. Ako liječnik pokušava zaobići zakon evazivnim aranžmanom, kazna za građanski novac skače na 100.000 dolara za svaki takav program.
Riječ od Verywell
Ovi zakoni postoje kako bi zaštitili bolesnike od beskrupuloznih tipova koji bi se financijski koristili ranjivoj populaciji. Većina pružatelja usluga ne želi se brže i ponašati etički kako bi najbolje služili svojim pacijentima. Nažalost, ta zakonska ograničenja mogu biti potrebna kako bi kaznili one koji prvi ne stavljaju svoje pacijente. Postoje još zakonskih izmjena, ali ako se osjećate kao da ste iskoristili prednost, obratite se Uredu glavnog inspektora u američkom Ministarstvu zdravstva i ljudskih službi na broj (800) 447-8477.
