U pravnom svijetu, otkaz znači da je ugovor između dviju stranaka neizrađen, uzimajući dvije strane ugovora natrag gdje su prije nego što su sklopili ugovor ili transakciju.
Otkaz je termin koji se koristi kada zdravstveno osiguranje poništi retroaktivno od strane osiguravajućeg društva. Oni to mogu učiniti samo legalno pod Zakonom o prihvatljivoj skrbi ako je pacijent počinio prijevaru ili ako je pacijent namjerno lagao o materijalnoj činjenici na način zabranjen u smislu plana zdravstvenog osiguranja.
U drugim slučajevima, za osiguravajuće društvo je neophodno napraviti otkaz.
U odricanju, pokrivenost se uklanja od početka pravila, ostavljajući pacijenta odgovornim za svoje troškove. Općenito, vraća se iznos njihove premije.
Ne-odgodu pokrivenosti pružanja ACA
Respisi su zabranjeni (osim prijevare i namjernog pogrešnog prikaza činjenica) pod Zakonom o prihvatljivoj zaštiti od strane savezne uredbe 45 CFR 147.128: Pravila o rescesima. Stupio je na snagu za planove koji počinju na dan ili nakon 23. rujna 2010.
U praksi, zahtjev za pružanjem pokrića usprkos postojećim uvjetima pod Zakonom o prihvatljivoj skrbi eliminirao je većinu poticaja osiguravajućih društava za obavljanje resocijalizacije za visoke troškove pacijenata. Dok prije nego što njihovi uvjeti pružanja usluge mogu zahtijevati otkrivanje postojećeg stanja prije nego što budu pokriveni, a oni su imali mogućnost odbiti pokrivenost ili naplatiti mnogo veću naknadu, to više ne mogu učiniti.
Prije toga, pacijenti su imali poticaj da laže, a ne otkrivaju medicinske uvjete, a osiguravajuća društva imala su poticaj da pažljivo pogledaju neobjavljivanje i da ih nazivaju lažnim.
Osiguravajuća društva i dalje mogu poduzeti rezcese za druge namjerne pogrešne prikaze, poput neuspjeha otkrivanja razvoda, a bivši supružnik i dalje dobiva koristi prema planu.
Osiguravatelj mora dokazati namjeru da zavede.
Zloupotreba odmaka Prije ACA
Rescesi su često bili raspravljeni u razvoju zdravstvene reforme, s mnogim praksama dolaze na vidjelo. Zdravstvena osiguravajuća društva, u nastojanju da sadrže troškove, odlucit će odbiti pokrivenost za osiguranog pacijenta čija skrb je skuplja nego što žele platiti.
Kada bolesnik postane bolestan, osiguravatelj bi pažljivo pregledao njegovu ili njezinu prvotnu prijavu za pokrivenost, pronađe (što smatraju) odstupanjem, a zatim tvrdi da je osigurani bolesnik lagao na svojoj prijavi. Time je osiguratelju dano pravo na odbijanje tužbe. Neke osiguravajuće tvrtke razvile su softver pokreću automatske provjere prijevara za pacijente koji su primili dijagnozu za stanje koje bi postalo visoka cijena.
Problemi razvijeni za pacijente koji nisu namjerno lagali u njihovim aplikacijama i za koje je osiguravatelj pronašao razlike koje se nisu odnosile. Na primjer, u jednom slučaju u Teksasu, pokrivenost žena je pala nakon što je razvila rak dojke. Osiguravatelj je ukinuo njezinu pokrivenost tvrdeći da nije otkrila posjet dermatologa za akne, koja je očito bila nepovezana.
Dodatni problemi razvijeni za pacijente koji su platili premiju na određeno vrijeme, no tada su im se pokrivenost smanjila nakon što su se razboljeli.
Osiguravatelj nije smetalo preispitivanju politike tek nakon što je osoba platio u sustav. Prikupili su novac, ali tada ne bi pružili svoje obećane usluge. Ovaj "pad kada se razbolite" praksa sada podliježe klauzuli o neizvršavanju Zakona o prihvatljivoj zaštiti.
Vrijeme će pokazati hoće li se takve zloupotrebe nastaviti i hoće li se daljnje zakonske odredbe morati zaustaviti.
