Zabrinutost oko stabilnosti pojedinog tržišta zdravstvenog osiguranja (i na i izvan burze) već se neko vrijeme vrtjelo. Brojni osiguravatelji su izašli iz burze ili cjelokupnog pojedinog tržišta krajem 2016., a premija za pretpristupnu pomoć porasla je za prosječno 25 posto za 2017. (subvencije na burzama povećale su se kako bi se nadoknadile sve većine premija za subvencionirane članice koji kupuju pokrivenost u razmjeni, kako bi bili jasni, premije ne povećavaju za prosječno 25 posto za većinu ljudi koji kupuju svoje planove u razmjeni).
Kako bi se bavila problemima stabilnosti tržišta, Ministarstvo zdravstva i ljudskih službi predložilo je niz reformi sredinom veljače, nekoliko dana nakon što je Senat potvrdio tajnika HHS-a Tom Price.
Obavijest o predloženom pravilniku je sve o stabilizaciji tržišta za pojedinačne i male skupine tržišta. Općenito, tržišta malih grupa su prilično stabilna. Međutim, pojedina tržišta u nekim državama bila su na rubu kolapsa do kraja 2016., a Humana je 14. veljače priopćila kako će u potpunosti izaći na tržište zdravstvenog osiguranja na državnoj razini krajem 2017. godine (trenutno nude individualne planove u 11 država ).
13. travnja HHS je dovršio svoje propise o stabilizaciji tržišta, uglavnom kao što je predložio. Neki su nositelji udjela zaklonili propise kao dobar korak prema stabilizaciji pojedinačnog tržišta osiguranja, no drugi su rekli da će neka od novih pravila zapravo uzrokovati daljnju tržišnu destabilizaciju.
Važno je napomenuti da, kako osiguravatelji kreiraju svoje stope i planove za 2018., opetovano primjećuju da su dva najvažnija čimbenika koji pridonose destabilizaciji tržišta jaka provedba pojedinog mandata ACA-e i nedostatak izvjesnosti u smislu nastavka financiranje subvencija za podjelu troškova.
Niti jedno od ovih pitanja nije riješeno propisima o stabilizaciji tržišta, a akcije Uprave Trump doprinijele su značajnoj tržišnoj destabilizaciji u oba područja.
Kako će pravila stabilizacije tržišta utjecati na vaše zdravstveno osiguranje?
Ljudi koji dobiju svoje zdravstveno osiguranje od velikog poslodavca (u većini država, što znači 50 zaposlenika), Medicaid ili Medicare neće biti pod utjecajem promjena koje je HHS završio. Promjene se najčešće primjenjuju na pojedinačno tržište, gdje je oko 7 posto američke populacije, iako ljudi koji rade za male poslodavce mogli su vidjeti veći trošak out-of-pocket i eventualno niže premije.
1. Za ljude koji kupuju vlastito zdravstveno osiguranje, otvoreni upis za 2018. godinu bit će kraći od prethodnih godina.
Prije pravila stabilizacije tržišta, 2018. otvoreni rok upisa bio je predviđen za isti raspored koji je korišten za 206. i 2017. (od 1. studenog do 31. siječnja). No, za pokrivenost 2019, plan je trebao početi koristiti kraće razdoblje upisa, počevši od 1. studenog i završavajući 15. prosinca. HHS je umjesto toga odlučio prebaciti na kraće otvoreno razdoblje upisa jedne godine ranije i početi ga koristiti u jesen 2017. (za pokrivanje na snazi 2018.), umjesto da čeka do jeseni 2018.
Dakle, ljudi koji kupuju vlastito zdravstveno osiguranje (tj. ne dobivaju ga od poslodavca ili iz vladinog programa poput Medicare ili Medicaid) kraći prozor za odabir plana za 2018. To će započeti 1. studenoga 2017. i završiti 15. prosinca 2017.
To znači da se planovi ne mijenjaju nakon prve godine, tako da više neće biti prilika za prebacivanje planova u Siječanj ako vas promjena premium promijeni. Osobito je važno obratiti pozornost na sve obavijesti o premijama i promjenama plana koje ste primili u listopadu / studenom od svog osiguravajućeg društva ili burze, te napraviti izmjene plana prije 15. prosinca.
Nakon toga, izmjene plana i novih upisa bit će mogući samo ako imate kvalifikacijski događaj.
To neće promijeniti ništa o trenutnim otvorenim registracijama za zdravstveno osiguranje koje financira poslodavac ili Medicare.
2. Osobe koje se upućuju na planove razmjene izvan otvorenog upisa morat će pružiti dokaz kvalifikacijskog događaja, au nekim će slučajevima biti ograničeno pravo na posebna upisna razdoblja.
ACA i naknadni propisi omogućuju ljudima s različitim kvalifikacijskim događajima upisivanje pokrivenosti putem razmjene (i u većini slučajeva, izvan burze), bez obzira na doba godine.
To ima smisla, i to je kako poslodavac sponzoriran osiguranje radi previše. Ako neka osoba prestane raditi i izgubiti pristup zdravstvenom osiguranju kojega je poslodavac spasio u lipnju, ne može se očekivati da će do siječnja doći do novog pokrića. A ako je beba rođena u travnju, ne bi imalo smisla prisiliti obitelj da pričeka otvorenu registraciju kako bi pokrila bebu.
Dakle, kvalificirajući događaj pokreće poseban period upisa (SEP), tijekom kojeg podnositelj zahtjeva ima 60 dana da se prijavi za novi plan. No, oko SEP-a bilo je znatne kontroverze. Postoje zabrinutosti da bi ljudi mogli "igrati" sustav pretvarajući se da imaju kvalifikacijski događaj kada se nađu u potrebi medicinske njege, a osiguravatelji su primijetili da su prosječni troškovi šteta viši za osobe koje se upisuju tijekom SEPs, za razliku od ljudi koji upisati se tijekom otvorenog upisa.
No, s druge strane novčića, zagovornici potrošača ukazali su da se vrlo malo ljudi koji se mogu kvalificirati za SEP zapravo upisuju u pokrivenost, a zahtijevanje dokaza o kvalifikacijskom događaju može spriječiti zdrave upisnike da dovrše proces. To je bilo vidljivo do određenog stupnja nakon posljedice pojačane SEP provjere prihvatljivosti koju je HealthCare.gov proveo u 2016. godini.
Od podnositelja zahtjeva u dobi od 55 do 64 godine, 73 posto je podnijelo dokaz kvalifikacijskog događaja. No, među podnositeljima zahtjeva u dobi od 18 do 24 godine, samo 55 posto podnijelo je dokaz o kvalifikacijskom događaju. To rezultira skupom osiguranika s višom prosječnom dobi, što je povezano s povećanim troškovima zdravstvene zaštite.
Obvezna uprava HHS je zakazala pilot program, počevši od ljeta 2017. godine, prema kojem bi 50 posto prijavitelja HealthCare.gov (slučajno odabranih) trebalo dati dokaz kvalifikacijskog događaja prije nego što se njihova prijava može dovršiti.
No, nova HHS regulacija mijenja taj do 100 posto. Od lipnja 2017. svi zainteresirani djelatnici HealthCare.gov koji se prijavljuju izvan otvorene upisivanja morat će dokazati kvalifikacijski događaj prije nego što se njihova prijava može obraditi.
Osim toga, nova pravila smanjuju pristup SEP-u u nekim okolnostima:
- Brak će se smatrati kvalificiranim događajem samo ako je barem jedan partner već imao minimalnu bitnu pokrivenost (ili je živio izvan SAD-a ili na području SAD-a prije braka) ,
- Kad osoba koja je već upisana u plan ima bebu ili usvoji dijete, roditelj je ograničen na dodavanje djeteta na postojeći plan ili upisivanje djeteta na bilo koji raspoloživi plan (ako iz nekog razloga dijete ne može roditelj se može upisati u drugi plan na istoj razini metala, zajedno s djetetom). Osoba koja nije osigurana i ima bebu ili usvaja dijete još uvijek ispunjava uvjete za upis, zajedno s djetetom, u bilo kojem raspoloživom planu. No osoba koja već ima pokrivenost ne smije koristiti dodatak ovisnika kao priliku za prebacivanje svoje postojeće pokrivenosti na novi plan.
- Ljudi koji gube pokrivenost zbog neplaćanja premije u nekoj točki tijekom godine morat će platiti premiju za prošlu godinu prije nego što se ponovno mogu upisati – tijekom SEP ili redovite otvorene upis – u planu istog osiguravatelja ( ili drugi osiguravatelj pod istom matičnom tvrtkom). Oni će obično dugovati prošlosti premije za ne više od tri mjeseca pokrivenost, budući da nisu na kuka za premije nakon što je plan prestao zbog neplaćanja premije. Ako se osobe u ovoj situaciji ponovno prijavljuju, osiguratelj je dopušten da primijeni svoje nove premijske isplate na svoju prošlost.
3. Počevši od 2018. godine, bit će više slobodnih mogućnosti u odnosu na postotak troškova koji zdravstveni planovi moraju pokriti. To bi moglo rezultirati nešto nižim premijama, ali veće iznose i doprinose. To bi moglo značiti i manje premijske subvencije na burzama.
Prema ACA-i, svi novi zdravstveni planovi pojedinačnih i malih skupina moraju se uklopiti u jednu od četiri metalne razine: bronca, srebra, zlata ili platine (katastrofalni planovi također su dostupni za neke enrollees). Razina metalnog plana određena je aktuarskom vrijednosti (AV), koja je mjera postotka troškova zdravstvene skrbi koju će zdravstveni plan platiti, prosječno u cijeloj standardnoj populaciji. Brončani planovi imaju AV od 60 posto, srebrni planovi imaju AV od 70 posto, zlatni planovi imaju AV od 80 posto, a platinasti planovi imaju AV od 90 posto.
No, bilo bi izazovno za zdravstveno osiguranje za planiranje planova koji su točno pogodili te brojeve (pre-ACA, nisu postojali standardizirani zahtjevi za AV, pa se osiguravatelji nisu morali brinuti o udaranju određenog AV cilja). Zato se zdravstveni planovi mogu koristiti AV područje, a ne točan postotak. Trenutačno, raspon je +/- 2. Dakle, srebrni plan može imati AV koji se kreće od 68 do 72 posto (planovi od bronce imaju svoj de minimus raspon, trenutno postavljen na -2 / +5).
Prema novim propisima HHS-a, počevši od 2018., dopušteni raspon je -4 / + 2, što znači da srebrni plan može imati AV bilo gdje u rasponu od 66 do 72 posto (za brončane planove, dopušteni raspon je -4 / + 5).
Dakle, za planove koji se razvijaju za pokrivenost 2018. godine, osiguravajuća društva mogu povećati troškove out-of-pocket (deductibles, copays, coinsurance) jer neće morati pokriti sasvim velik postotak ukupnih prosječnih troškova , To znači da bi se premija mogla malo smanjiti, ali će se povećati iznos koji ljudi moraju platiti kad im je potrebna zdravstvena skrb (imajte na umu da su smanjenja premija u odnosu na ono što bi bile odsutne ovoj promjeni, sveukupne premije i dalje će porasti 2018. godine, vjerojatno prilično oštro zbog drugih nesigurnosti tržišta koje postoje, uključujući i nedostatak jasnoće u pogledu mogućnosti financiranja subvencija za troškove).
To također znači da bi premija subvencija mogla biti nešto manja nego što bi to bilo bez ove promjene, budući da se temelje na trošku srebrnog plana s drugom najnižom cijenom (referentni plan) u svakom području. Ako je srebrni plan s drugom najnižom cijenom onaj koji ima AV od 66 posto, cijena će biti niža od drugih srebrnih planova s AV od 68 posto ili više. A niži tarifni plan pretvara se u manje subvencije.
4. Osiguravatelji mogu primijeniti nove premije u proteklim razdobljima.
Prema prethodnim pravilima, ako je plan ukinut zbog neplaćanja premije, pojedinac se mogao ponovno prijaviti u isti plan tijekom otvorenog upisa, ili tijekom posebnog razdoblja upisa, bez štetnog učinka. Premium naplata počela bi od novog datuma stupanja na snagu, a osiguravajuće društvo nije dopušteno tražiti od osobe da plati premije iz prethodnog plana.
Novi propisi daju osiguravajućim društvima veće mogućnosti za naplatu premije za prošlu godinu ako se osoba odluči ponovno prijaviti planu istog osiguravatelja koji je raskinuo prethodnu pokrivenost zbog neplaćanja premije (ili osiguravatelja koji je dio iste kontrolirane skupine , ili matična tvrtka). Premije isplaćene za novi plan mogu se primijeniti na prošle premije iz prethodnih 12 mjeseci, a osiguravateljima je dopušteno odbiti aktivirati novu politiku sve dok se ne isplaćuju premije iz prethodne godine.
Prihodi od prošlih osoba obično bi imali samo jedan do tri mjeseca pokrića, budući da premije zbog prošlih razdoblja ne nastave nakupljati nakon što je plan ukinut zbog neplaćanja premije.
Ljudi mogu dobiti ovu promjenu upisivanjem plana drugog osiguratelja, ali u nekim državama postoji samo jedan osiguravatelj koji nudi planove u razmjeni. U tim državama, svatko čija je pokrivenost ukinuta zbog neplaćanja premije potencijalno je podložna plaćanju povratne premije prije nego što se dopusti upis u novi plan.
