Kada je krvni test za specifične prostate (PSA) odobren 1994. godine kao alat za screeningu za rano otkrivanje raka prostate, pozdravljen je kao medicinski proboj koji bi spasio bezbroj života.
Prije toga, nedostatak sustavne metode detekcije značilo je da se rak prostate često nije dijagnosticiran dok se nije proširio na druge dijelove tijela, što je znatno povećalo vjerojatnost da će biti kobno.
Svake godine od uvođenja PSA testa stopa smrtnosti od raka prostate je smanjena, a slučajevi naprednog raka prostate u vrijeme dijagnoze pali su za 75 posto.
Confusion i kontroverze
Zvuči kao priča o uspjehu, zar ne?
Ali jedva generacija kasnije, PSA test je predmetom puno zbrke i kontroverze. Zabilježila je lošu ocjenu stručne medicinske pregledne ploče koja se preporučila protiv njegove rutinske uporabe, a čini se da je izbila iz korist mnogih liječnika i pacijenata.
To se dogodilo u velikoj mjeri zato što PSA pronalazi previše karcinoma niskog stupnja koji nisu predodređeni da budu štetni, nepotrebno izlažući mnoge ljude na zabrinutost, troškove i potencijalne komplikacije liječenja raka.
Kako smo došli ovamo, i koja je uloga, ako ih ima, PSA u probiru raka prostate? Je li test još uvijek vrijedan?
Pravilna uporaba
Kratak odgovor na to posljednje pitanje jest da.
PSA test može pružiti vrijedne informacije kada se koristi ispravno.
Dok ja i drugi urolozi dijele zabrinutost zbog neobuzdavanja karcinoma prostate, mnogi od nas smatraju da su kritike PSA testa precijenjene.
Kada se koristi na racionalan način, test još uvijek ima vrijednost. Da bismo razumjeli što mislim, neka se malo podsjeti i ispita što je dovelo do naše trenutne situacije.
Neprolazni rakovi
Prvo, važno je znati da nisu svi karcinomi prostate isti.
Mnogi tumori rastu vrlo sporo ili uopće, i uzrokuju malo ili nimalo simptoma. Ove vrste tumora nazivaju se bezazleni.
Budući da se rak prostate uglavnom javlja kod starijih muškaraca – prosječna starost kod dijagnoze iznosi 66 godina – i budući da liječenje kirurškim zahvatom i zračenjem može imati neželjene nuspojave, kao što je impotencija ili inkontinencija, logična stvar koju treba učiniti u ovim sporim slučajevima je samo da pazimo na stvari. Medicinski termin za ovo je aktivno nadziranje, što znači periodične preglede i ponovnu procjenu agresivnosti raka.
Gotovo 100 posto pacijenata čiji se rak nije proširio izvan njihove prostate živi najmanje pet godina nakon dijagnoze. Drugim riječima, vrijeme koje bi trebalo za napredak i neugodan tumor prostate dovesti do ozljeđivanja kod ovih bolesnika, ako ikada bude često dulje od preostalog životnog vijeka.
Agresivni karcinomi
Ostali karcinomi prostate, međutim, agresivni su, brzo rastu i potencijalno smrtonosni. Oni zahtijevaju pravodobno liječenje. Što su ranije otkriveni, to je veća vjerojatnost uspjeha.
Pacijenti čiji je rak još uvijek relativno sadržan u prostati i obližnjem tkivu kada su dijagnosticirani gotovo su sigurni da su živi za pet godina.
Ali oni čiji se rak prostate proširio na udaljene limfne čvorove, kosti ili druge organe, imaju nevjerojatnu 29 posto petogodišnje preživljavanje.
Na taj način možete vidjeti zašto je rano otkrivanje važno. Ali to je samo pola bitke. Biti u stanju predvidjeti tijek bolesti raka prostate pacijenata – znajući je li to polagano rastuća vrsta bez agresivnosti, agresivna, brzo širenje ili nešto što je u međuvremenu također presudno.
Poboljšanje testa prsta
Za većinu od 20th stoljeća, jedini alat za dijagnosticiranje raka prostate bio je njihovo podmazano, gumenim rukavicama – dreaded digitalni rektalni ispit ili DRE.
Probiranje organa za znakove proširenja ili grudnjaka dali su naznaku je li tumor prisutan. Ali nije bilo definitivno, sigurno nije bilo udobno i nije mogla pružiti nikakve informacije o mogućem naravi raka. Za to određivanje korištena je biopsija kirurškog tkiva i drugi testovi praćenja.
Kao što možete zamisliti, do vremena kada je tumor prostate bio dovoljno velik da se osjeća, vjerojatno je bio prilično napredan, što znači da vjerojatno nije bilo izlječivo. DRE je jedva idealna metoda ranog otkrivanja.
Zatim je došao PSA test. Otkriva količinu proteina nazvanog antigenom specifičnog za prostatu koji proizvodi stanice prostate i cirkulira u krvotoku.
PSA razina često je povišena u muškaraca s rakom prostate. Kombinacija DRE i PSA testa dramatično je poboljšala našu sposobnost hvatanja tumora prostate rano.
Nedostaci PSA uključuju pretjeranu dijagnozu
Ali PSA test ima i brojne mane, također.
Prvo, osim karcinoma prostate mogu uzrokovati porast razine PSA – ne-kanceroznih stanja kao što je upala prostate ili proširenje koje se događa, primjerice, kod starenja. Drugo, nema jasne "normalne" PSA razine. Mnogi muškarci s visokim rezultatom PSA zapravo nemaju rak prostate, a neki s niskim razinama. Treće, "lažno-pozitivne" stope testa su visoke, uzrokujući nepotrebnu brigu kod bolesnika koji zapravo nemaju rak. I konačno, PSA test ne može razlikovati polagano uzgojene rakove koji ne trebaju liječenje i agresivne one koji to rade.
Rasprostranjeno usvajanje testa PSA početkom devedesetih godina značilo je da su u ranoj fazi otkriveni mnogo više karcinoma prostate, prije bilo kakvih simptoma – dobra stvar za one koji trebaju hitnu terapiju, ali nisu tako dobri za one koji to nisu učinili.
Stopa preživljavanja raka prostate povećala se, ali tako je i broj muškaraca s neumjesnim tumorima koji su nepotrebno podvrgnuti biopsijama, kirurški uklonjeni prostati, podvrgnuti terapiji zračenjem i doživjeli nesretne nuspojave tih postupaka.
Dvije velike studije procijenile su stopu raka prostate "overdiagnosis" (otkrivanje neživotnog tumora) zbog rezultata PSA testa između 17 i 50 posto.
Istraživači nisu pronašli nikakve jasne dokaze da je redovito praćenje PSA izravno odgovoran za značajan pad smrti od raka. (Pad broja stope smrtnosti raka prostate spomenuo sam u drugom stavku ovog članka mogao bi biti posljedica brojnih drugih čimbenika, uključujući i poboljšane tretmane.)
Grupe se ne slažu o testiranju
Dakle, što su liječnici i pacijenti bili prepušteni borbi test koji je izgledao kao mješovita vrećica: otkrila je mnogo ranih karcinoma, bilo da su potrebne terapije ili ne, i čini se da ne čini veliku ulogu u smrti od raka prostate.
Do 2008. godine američka Task Force za preventivne usluge, utjecajna skupina stručnjaka u primarnoj medicini i preventivnoj medicini (ali ne urologiji ili raka), preporučila je muškarcima 75 i starijim da ne prolaze PSA. U 2012, panel je proširio svoj savjetnik protiv PSA testiranja za uključivanje muškaraca svih dobnih skupina, tvrdeći da je štetnost testova nadmašila njegove prednosti.
Nekoliko drugih medicinskih skupina nije se složilo, tvrdeći da bi mladi pacijenti s potencijalno izlječivim karcinomom prostate i onima s povećanim rizikom (poput muškaraca afričkog podrijetla i onih s obiteljskom poviješću raka prostate) i dalje dobivaju od redovitih PSA testiranja. Upozorili su kako bi smanjenje screeninga moglo dovesti do povratka u dane kada se rak prostate nije otkrivao sve do njezine napredne, neizlječive pozornice.
Bez dogovorenih smjernica, liječnici i pacijenti bili su uhvaćeni u sredini. Liječnici su često ostavili odluku o testiranju svojim pacijentima. Stope screeninga PSA-a padale su, kao i dijagnoze ranog stadija (i vjerojatno nedosljednih) karcinoma prostate.
Međutim, nedavna studija izvijestila je da je broj novo dijagnosticiranih slučajeva uznapredovalog raka prostate oštro porastao od 2007. Dok je bilo nekih kritika metoda studije, nije razmišljanje da manje probira raka prostate znači više slučajeva važnih i liječljivih karcinoma neće biti uhvaćeni sve dok se ne šire.
Racionalni pristup PSA testu
Dakle, u ovom zbunjujućem okruženju, što bi pacijent trebao učiniti? U idealnom slučaju, netko bi izmislio pametniji probirni test – onaj koji ne samo da pouzdano identificira rak u ranoj fazi prostate, već može točno predvidjeti njezin tijek, razjašnjavajući hoće li i kako se liječiti.
Srećom, postoje poboljšani probirni testovi u cjevovodima, kao i ostali razvoji koji bi trebali pomoći u poboljšanju dijagnostičke točnosti.
U međuvremenu, ovdje je pristup PSA testiranju koji preporučujem i koji koristim sa svojim pacijentima:
- Dobijte početni "benchmark" PSA u dobi od 50 godina. Vaš liječnik može naručiti test i raspraviti rezultate s vama. Ako rezultat testa, u kombinaciji s vašom povijesti bolesti i drugim kliničkim podacima, ukazuje na mali rizik od razvoja raka prostate, potrebno je ponoviti PSA testiranje svakih pet godina. Ako vaš početni PSA test i medicinske informacije u dobi od 50 godina pokazuju povišen rizik od raka prostate, ali nemate nikakvih simptoma, trebali biste imati screening svake druge godine koristeći jedan od pametnijih testova krvi koje sam spomenuo prije (4Kscore ili Prostate Health Index testovi) i moguće MRI skeniranje prostate. Razgovarajte sa svojim liječnikom o tim mogućnostima. Na temelju rezultata praćenja ovih testova, vi i vaš liječnik mogu odlučiti zajedno o potrebnim dodatnim koracima.
- Ako je do 60. godine vaša razina PSA manja od 2 nanograma po mililitru, vaša šansa za razvoj agresivnog raka prostate u ostatku života je vrlo mala – 1 ili 2 posto. Tada je sigurno ponoviti PSA test mnogo rjeđe od svakih pet godina ili prestati testirati.
- Uz ovaj pristup uobičajenom smislu još uvijek možemo uhvatiti rakove visokog stupnja koji trebaju liječenje, a također smanjuju vjerojatnost dijagnosticiranja malih tumora koji nisu štetni, ali bi uzrokovali nepotrebnu brigu i liječenje.
Dr. Klein je predsjednik Cleveland Clinic’s Glickman uroloških i bubrežnih instituta, nacije u programu broj 2 urolički rangirani od strane
U.S. News & World Report.
