Prema CMS-u, preko 5 milijardi medicinskih zahtjeva podnosi se za plaćanje svake godine. Standardizirano kodiranje je važno kako bi se osiguralo da se ti zahtjevi obrađuju na dosljedan način. Osiguravajuća društva, obveznici trećih strana, savezni i državni propisi izrazili su sve veću zabrinutost zbog važnosti točnog kodiranja ambulantnih usluga.
Kada davatelji usluga ne ispunjavaju uvjete za kodiranje koji su potrebni za naplatu ambulantnih postupaka, povećava se šansa za neispravno naplatu.
Medicare koristi PPS (Potencijalni sustav plaćanja) i rasporede naknada koje koriste metodu nadoknade koja se temelji na fiksnom iznosu. Postoje pojedinačni PPS i raspored pristojbi na temelju pruženih usluga.
Potencijalni sustavi plaćanja
- Akutne bolničke bolnice
- Zdravstvene agencije
- Hospicijska bolnica
- Bolnica ambulantno
- Bolničko liječenje psihijatrijskih objekata
- Dječji objekti za rehabilitaciju
- Dugotrajne bolnice
- Skilled skrb objekata
Tarifa Raspored
- Liječnici
- Ambulanta usluge
- Kliničke laboratorijske usluge
- Trajni medicinski oprema, protetika, ortotika i potrošni materijal
Pod PPS i Fee Schedule svaki davatelj usluga se nadoknađuje unaprijed određenom iznosu na temelju prijavljenog koda postupka. Nepravilno kodiranje može rezultirati neuspjehom da udovolji zahtjevima kodiranja.
Postoji deset područja koja su povezana s netočnim kodiranjem procedure za ambulantno liječenje.
- Izvještavanje netočnih jedinica usluge
- Neodgovarajuće naplate za usluge promatranja
- Prijavljivanje pogrešnih troškova zbog zastarjelih opisa punomoćnika
- Slanje dvostrukih troškova ili nepridržavanja NCCI (National Correct Coding Initiative) smjernica za Medicare i Medicaid
- Neodgovarajuće izvješćivanje o kodovima kodova postupka
- Nepravilno E / M (Evaluation and Management) kodni odabir
- Izvještavanje o "samo bolničkom" postupku na ambulantnom zahtjevu
- Podnošenje zahtjeva za medicinski nepotrebne usluge
- Nepoštivanje višestrukog postupka diskontiranja pravila
- Usluge koje pružaju pripravnik, rezident ili drugi stručnjak neodobren status bez potrebnog liječnika nadglednika
Kodiranje pogrešaka može se pripisati brojnim čimbenicima.
- Tlakovi vremena i / ili ograničenja
- Distractions
- Nedostatak kodiranja iskustva
- Ljudska pogreška
- Nedostatak komunikacije
- Zastarjeli pacijent susreće obrasce
Ovi čimbenici imaju tendenciju da se nenamjerno, ali kada se kodiranje pogreške pojavljuju na dosljedan osnovi, pružatelji mogu se smatrati kršenje Zakon o falsičnom zahtjevu za zlouporabu praksi naplate. Prijevara ponekad zbunjuje zlostavljanje. Zloupotreba je nenamjerno naplata za stavke ili usluge koje nisu dostavljene. Četiri uobičajena područja koja su identificirana kao prijevara ili zlouporaba su:
- Naplata za medicinsku opremu nikada nije osigurana
Najčešći dio Medicare prijevare je naplata za izdržljivu medicinsku opremu (DME). DME se odnosi na bilo koju medicinsku opremu potrebnu za medicinsko ili tjelesno stanje pacijenta. Uključuje invalidska kolica, bolničke krevete i ostalu opremu te prirode. Davatelj usluga će platiti Medicare za opremu koju pacijent nikad nije primio. Skuteri za mobilnost bili su osobito popularni za sheme prijevara Medicare.
- Naplata za usluge nikada nije izvršena
U ovom slučaju, davatelj računa za testove, liječenje ili postupke nikada nije izvršio. To se može dodati na popis testova koje je pacijent stvarno primio i nikada ne bi primijetio. Davatelj usluga također može krivotvoriti kodove dijagnostike kako bi mogao dodati nepotrebne testove ili usluge.
- Zaračunavanje troškova
Neispravno prikazivanje razine usluge ili postupka koji se obavlja kako bi naplatio više ili primio veću stopu nadoknade smatra se ažuriranjem. Nadograđivanje se događa i kada usluga koju obavlja nije obuhvaćena Medicareom, ali davatelj usluge naplaćuje pokrivenu uslugu na svom mjestu.
- Naknade za razdvajanje
Neke usluge smatraju se sveobuhvatnim. Razdvajanje naplaćuje zasebne postupke koji se obično naplaćuju kao jedan trošak. Na primjer, davatelj usluga računa za dva unilateralna mamografija za pregled, umjesto naplate za jedan bilateralni mamografski pregled.
Kodiranje tvrdi točno neka osiguratelj obveznik zna simptome, bolesti ili ozljede pacijenta i način liječenja koje obavlja liječnik. Kodne pogreške nastaju kada se zahtjev podnosi osiguravajućem društvu s pogrešnom dijagnozom ili kodom postupka na tužbu. Netočan kodiranje može dovesti do mnogih negativnih ishoda. Neophodno je da medicinski ured razvija sustav usklađenosti koji može spriječiti kršenje zahtjeva medicinskog kodiranja.
