Točan zahtjev je ovisan o više komponenti. Održavanje ažurnih podataka o godišnjim promjenama kodiranja, praćenje standardnih smjernica za kodiranje i vođenje detaljnih podataka o pacijentu jednostavni su načini da se medicinski zahtjevi budu točni.
Kodiranje Medicareovih zahtjeva ima jedinstveni skup zahtjeva koje pružatelji mogu upućivati na sprečavanje kodiranja u vezi s uskraćivanjem ili nepravilnim plaćanjima.
Ovaj skup kodnih zahtjeva naziva se NCCI ili CCI politikom za Medicare usluge.
Nacionalna ispravna inicijativa za kodiranje (NCCI) razvila su centri Medicare i Medicaid Services (CMS) kako bi se spriječile neprimjerene isplate Medicare zbog pogrešaka kodiranja.
Postoje tri vrste NCCI uređivanja:
- Postupci u postupku uređivanja
- Medijski malo vjerojatno uređivanja
- Dodatna šifra uređivanja
Prema CMS-u NCCI kodne politike se odlučuju i temelje se na kombinaciji različitih kodnih pravila, uključujući:
- Current Proceduralna terminologija (CPT) Priručnik od strane američkog liječničkog zbora (AMA)
- Lokalna i nacionalna politika Medicare
- Smjernice nacionalnih društava
- Standardne medicinske prakse
- Trenutni kodovi prakse
CMS web stranica pruža niz resursa za pružatelje usluga kako bi točno i dosljedno kod medicinskih zahtjeva ,
- Nacionalno ispravno kodiranje inicijativa Pravila za Medicare usluge
- NCCI uređivanja iskorištena za praktičar tvrdi
- NCCI uređivanja koristi za ambulantne bolnice potraživanja u ambulantni kod editor (OCE)
- NCCI Često postavljana pitanja (FAQ)
- MUE Pregled
- MUE Često postavljana pitanja ( FAQ)
- HCPCS / CPT kodovi s objavljenim MUE vrijednostima u liječniku / DME dobavljaču MUE tablici
- HCPCS / CPT kodovi s objavljenim MUE vrijednostima u bolničkoj ambulantnoj službi MUE tablica
- HCPCS / CPT kodovi s objavljenim MUE vrijednostima u Durable Medical Equipment DME) Usluge dobavljača MUE tablica
- Aktualna tromjesečna inačica ažuriranja izmjena za NCCI uređivanja i objavljenih MUE-a
- Medicare Learning Network Publikacija: "Medicare potraživanja programa za pregled: MR, NCCI uređivanja, MUE, CERT i program revizije revizije" "Kako koristiti nacionalne ispravne inicijative za kodiranje (NCCI)"
- NCCI: Postupak u postupku uređivanja
NCCI postupak-u-postupak ed primjenjuje se i na kodove postupka CPT i HCPCS.
CPT kodovi su uobičajeni postupovni kodovi i razvijeni su i zaštićeni od strane Američke medicinske udruge 1966. godine. Riječ je o sustavu od pet znakova alfanumeričkih kodova koji u standardiziranom postupku opisuju medicinske, kirurške i dijagnostičke usluge.
HCPCS ili Razina I i II sustava za kodiranje uobičajene zdravstvene zaštite. Razina I sastoji se od CPT kodova, a razina II sadrži alfanumeričke kodove koji se koriste za identifikaciju proizvoda, potrošnog materijala i usluga koji nisu uključeni u CPT kodove kada se koriste izvan liječnika.
NCCI postupci u postupku uređivanja sprečavaju izvješćivanje i plaćanje usluga koje se ne bi trebale naplatiti zajedno s tužbom. NCCI uređivanja mogu se naći na četiri tablice navedene na CMS web stranici. Ove su tablice referenca za bolnice i liječnike da identificiraju skupove kodova koji se ne mogu podnijeti na istom zahtjevu ili se meusobno međusobno isključuju. Ako zahtjev ima oba koda, postoje dvije mogućnosti koje se mogu pojaviti:
Na temelju toga je li kôd naveden u stupcu 1 ili stupcu 2 tablice, kôd stupca 2 će odbiti. Primjer: Davatelj usluga ne bi trebao prijaviti jednostrani dijagnostički mamogram s bilateralnim dijagnostičkim mamografom. Unilateralni dijagnostički mamogram neće ispunjavati uvjete za plaćanje.
Ako tablica ukazuje na postojanje klinički prikladnog modifikatora, a modifikator se koristi, oba stupca ispunjavaju uvjete. Primjer: Koristite Modifier 59 s sekundarnim, dodatnim ili manjim postupkom kako je navedeno u stupcu 1 ili 2. stupcu, prema potrebi.
- NCCI: medicinski malo vjerojatno uređivanje
- NCCI medicinski malo vjerojatno uređivanja (MUEs) također se primjenjuju na CPT i HCPCS kodove.
Dok uređivanje postupka prema postupku sprečava plaćanje postupaka koji se ne bi trebali prijaviti zajedno na medicinskom zahtjevu, MUE sprečava plaćanje neprikladnog broja jedinica za jedan postupak.
Određeni postupci imaju maksimalni broj jedinica koje treba prijaviti za isti pacijent Medicare (korisnik) na isti datum pružanja usluge od istog pružatelja usluga. Na primjer, kôd vrećice treba se prijaviti samo jednom po zahtjevu ili će poništiti.
Međutim, dok se liječnici i bolnice potiču prijaviti samo maksimalni dopušteni broj jedinica za CPT i HCPCS kodove, oni također moraju slijediti smjernice za usklađivanje.
Izbjegavajte postupke razdvajanja. Neke usluge se smatraju sveobuhvatnim. Razdvajanje naplaćuje zasebne postupke koji se obično naplaćuju kao jedan trošak. Na primjer, davatelj usluga računa za dva unilateralna mamografija za pregled, umjesto naplate za jedan bilateralni mamografski pregled.
Izbjegavajte upodiranje postupaka. Neispravno predstavljanje razine usluge ili postupka izvedenog radi naplate više ili primanja veće stope naknade se smatra kodiranjem. Nadograđivanje se događa i kada usluga koju obavlja nije obuhvaćena Medicareom, ali davatelj usluge naplaćuje pokrivenu uslugu na svom mjestu.
- NCCI: dodatni kodni uređaji
- NCCI dodatni kodovi uređivanja sprečavaju plaćanje dodatnih kodova koji se smatraju dijelom primarnih CPT i HCPCS kodova.
Dodatni kodovi koji su uključeni u primarni postupak nisu zasebno prijavljivi i zbog toga ne ispunjavaju uvjete za plaćanje. Međutim, postoje dodatni kodovi koji dopunjuju primarni postupak koji ispunjava uvjete za plaćanje.
CPT priručnik identificira i ima specifične upute za većinu dodanih kodova. Za postupke koji imaju specifičan primarni kôd, dodatni kôd ne bi trebao biti prijavljen kao dopunski kôd.
