Smjernice za liječenje reumatoidnih artritisa

U 2012. godini američka škola za reumatologiju (ACR) obnovila je preporuke za liječenje reumatoidnog artritisa. Preporuke ACR za 2012 za korištenje antireumatskih lijekova koji modificiraju bolest (DMARD) i biološke lijekove za reumatoidni artritis su ažuriranje preporuka za 2008. godinu.

2012 obnove objašnjava:

indikacije za pokretanje ili prebacivanje DMARDs i bioloških lijekova

korištenje biologics u visokorizičnih pacijenata, uključujući one s hepatitisom, kongestivnim zatajenjem srca i malignih
tuberkuloza screening za pacijente koji počinju ili trenutno uzimanje bioloških lijekova
cijepljenje kod pacijenata koji započinju ili trenutno uzimaju DMARD ili biološke lijekove

Preporuke su bile utemeljene na literaturi PubMed i Cochrane baze podataka o sustavnim pregledima, ispitivanju kliničkih scenarija i stručnom mišljenju. Literatura je pretraživana za 8 DMARDa: azatioprin (Imuran), ciklosporin, hidroksiklorokin (Plaquenil), leflunomid (Arava), metotreksat, minociklin (Minocin), zlato i sulfasalazin (azulfidin) – i 9 bioloških lijekova: abatacept (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliksimab (Remicade), rituximab (Rituxan) i tocilizumab (Actemra). Zbog rijetke upotrebe lijekova i nedostatka novih podataka izvedenih iz pretraživanja, azatioprin, ciklosporin, zlato i anakinra nisu uključeni u preporuke. • Orencia, Rituxan, Kineret i Actemra su ne-TNF biološki lijekovi. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi i Cimzia su TNF blokeri.

Za pacijente s ranog reumatoidnog artritisa (definiranog kao reumatoidni artritis manje od 6 mjeseci) i bolesnika s utvrđenim reumatoidnim artritisom koji se liječe bilo kojim DMARD ili biološkim lijekom, cilj liječenja je niska aktivnost bolesti ili remisija.

Početak ili prebacivanje DMARD-a i bioloških lijekova

DMARD monoterapija (liječenje s jednim lijekom) preporučuje se za rane pacijente s reumatoidnim artritisom s niskom aktivnošću bolesti ili s umjerenom / visokom bolesti u nedostatku loših prognostičkih značajki (tj. bolest). DMARD kombinirana terapija preporučuje se za rane pacijente s reumatoidnim artritisom s umjerenom ili visokom bolesti i slabim prognostičkim značajkama.

Upotreba TNF blokera sa ili bez metotreksata bila je preporučljiva za rane pacijente s reumatoidnim artritisom s visokom aktivnošću bolesti i lošim prognostičkim značajkama. Ako je TNF bloker infliximab (Remicade), međutim, treba ga koristiti s
metotreksatom.
Za pacijente s utvrđenim reumatoidnim artritisom, ako se nakon 3 mjeseca DMARD monoterapije pacijent pada s niskom aktivnošću bolesti na umjerenu ili visoku aktivnost bolesti, treba dodati metotreksat, hidroksiklorokin ili leflunomid (Arava). Nakon 3 mjeseca kombiniranog liječenja metotreksatom ili metotreksatom / DMARD-om, dodajte još jedan DMMD koji nije metotreksat ili prebacite na drugi ne-metotreksatni DMARD ako je ustanovljeni pacijent i dalje imao srednju ili visoku aktivnost bolesti – ili dodajte ili prebacite na TNF blokator, abatacept (Orencia) ili rituksimab (Rituxan). Nakon 3 mjeseca liječenja s TNF blokerom, ako pacijent ima umjerenu / visoku aktivnost bolesti koja se odnosi na nedostatak reakcije ili gubitak koristi od liječenja, preporučuje se prebacivanje na drugi TNF bloker ili ne-TNF biološki.
Ako nakon 6 mjeseci liječenja s ne-TNF biološkim djelovanjem dolazi do umjerene / visoke bolesti nakon pauze ili gubitka koristi, pacijent treba prebaciti na drugi ne-TNF biološki ili na TNF blokator.
Ako pacijent ima visoku aktivnost bolesti i ne uspije blokirati TNF zbog ozbiljnih štetnih događaja, preporučuje se prebacivanje na ne-TNF biološki.

Ako pacijent ima umjerenu / visoku aktivnost bolesti i ne uspije blokirati TNF zbog ne-ozbiljnog štetnog događaja, preporučuje se prebacivanje na drugi TNF bloker ili ne-TNF biološki.
Ako pacijent ima umjerenu / visoku aktivnost bolesti nakon neuspjeha ne-TNF biološkog zbog nepovoljnog događaja, preporučuje se prebacivanje na drugi ne-TNF bloker ili TNF bloker.
Uporaba bioloških lijekova u bolesnika s reumatoidnim artritisom s hepatitisom, malignošću ili kongestivnim zatajivanjem srca

Etanercept (Enbrel) preporučuje se za pacijente s reumatoidnim artritisom s hepatitisom C.
Biološki lijekovi se ne preporučuju za pacijente s reumatoidnim artritisom s netretiranim kroničnim hepatitisom B ili nekim liječenim kronični bolesnici hepatitisa B.

Početak ili nastavak biološke terapije preporučuje se za bolesnike liječene kroničnim malignim tumorima dulje od 5 godina ili za pacijente koji su bili liječeni zbog neelanomog raka kože dulje od 5 godina.  TNF blokeri se ne preporučuju za pacijente s reumatoidnim artritisom s umjerenim ili teškim kongestivnim zatajivanjem srca.

Screening tuberkuloze (TB)
Preporuča se screening za latentnu tuberkuloznu infekciju kod pacijenata s reumatoidnim artritisom s obzirom na biološku terapiju.
Bez obzira na čimbenike rizika za latentnu tuberkuloznu tuberkulozu, ispitivanje tuberkulinske kože ili test interferon-gama-oslobađanja treba provesti na pacijentima koji su spremni za početak biološkog liječenja.
Cijepljenje za pacijente koji započinju ili primaju DMARD-ove ili biološke lijekove

Prije početka DMARD-a ili biološkog lijeka, treba davati vakcine (pneumokok, influenca i hepatitis B), rekombinantne (humani papiloma virus) i žive atenuirane (herpes zoster) cjepiva.

Ako već nije učinjeno, ubijena ili rekombinantna cjepiva trebala bi se dati bolesnicima koji već uzimaju DMARD ili biološki lijek.
Cjepivo za herpes zoster može se dati onima koji već uzimaju DMARD.

UPDATE – 2015. ACR Smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa

Smjernice su ponovno objavljene u 2015. kao ažuriranje smjernica za 2012. godinu. Smjernica za 2015. obuhvaća uporabu tradicionalnih antireumatskih lijekova koji modificiraju bolesti (DMARD), bioloških sredstava, Xeljanz (tofacitinib) i glukokortikoida u ranoj (manje od 6 mjeseci) i ustanovljenih (6 mjeseci ili više) reumatoidnog artritisa. Navedene smjernice za 2015. također su preporuke o korištenju tretmana prema cilju, sužavanju i prestanku lijekova te uporabi bioloških agensa i DMARD-a u bolesnika s hepatitisom, kongestivnim zatajivanjem srca, zloćudnim tumorima i ozbiljnim infekcijama.
Smjernica se odnosi na uporabu cjepiva kod pacijenata koji započinju ili primaju DMARD ili biološke lijekove, screening za tuberkulozu u bolesnika koji započinju ili primaju biološke agense ili tofacitinib, te laboratorijsko praćenje za tradicionalne DMARD-ove. Smjernica uključuje 74 preporuka od kojih se 23% smatra jake, a 77% je uvjetno. Možete ga pronaći ovdje: 2015 American College of Rheumatology Smjernica za liječenje reumatoidnog artritisa.