Ako se suočava s zahtjevom za prethodno odobrenje, koji je poznat i kao zahtjev za predautorizaciju, morate dobiti dozvolu zdravstvenog plana prije nego što primite zdravstvenu službu ili lijek koji zahtijeva prethodnu autorizaciju. Ako ne dobijete dozvolu iz zdravstvenog plana, vaše zdravstveno osiguranje neće platiti za uslugu. Zatvorit ćete plaćati račun.
Evo nekoliko savjeta koji će vam pomoći da se odobri zahtjev za prethodno odobrenje.
Razgovarajte s osobom koja može donijeti odluku
Dok je vaše zdravstveno osiguranje koje zahtijeva prethodno odobrenje, nije nužno vaše zdravstveno osiguravajuće društvo koje donosi odluku o tome je li zahtjev za prethodnu autorizaciju odobren ili odbijen. Iako nekoliko zdravstvenih planova još uvijek obavljaju prethodne ovlaštenja, mnogi ugovore ovi poslovi izlaze u korist tvrtkama za upravljanje.
Vaš plan zdravlja može se ugovoriti s tvrtkom za upravljanje radiološkim imagingom kako bi obradila svoje prethodne zahtjeve za autorizaciju za stvari poput MRI i CT skeniranja. Može se dogovoriti s društvom za upravljanje zdravstvenim problemima u ponašanju kako bi obradio prethodne zahtjeve za odobrenje za mentalne i ponašanje. Može sklopiti ugovor s tvrtkom za upravljanje ljekarničkim dobrima za obradu prethodnih zahtjeva za odobrenje određenih lijekova na recept ili specijalnih lijekova.
Ako trebate razgovarati s ljudima u nastojanju da dobijete odobrenje za prethodnu autorizaciju, najvjerojatnije će vam pomoći da vam pomogne klinički recenzent u tvrtki za upravljanje prednostima, a ne nekome u vašem zdravstvenom osiguranju. Klinički recenzent je osoba koja donosi odluku o odobrenju vašeg prethodnog zahtjeva za autorizaciju.
Ako niste sigurni koja je tvrtka za upravljanje povlasticama koja se bavi vašim prethodnim zahtjevom za autorizaciju, vaš zdravstveni plan će vas uputiti u pravom smjeru. No, nemojte računati na osoblje zdravstvenog plana da biste mogli donijeti odluku o odobravanju ili odbijanju zahtjeva. Spasite dah dok ne razgovarate s osobom koja zapravo donosi odluku.
Pogledajte kliničke smjernice koje se koriste za donošenje odluka prije slanja
U nekim slučajevima možete vidjeti kliničke smjernice koje recenzenti temelje svoje odluke. To je vrsta kao što je vidio odgovore na kviz prije nego što se kviz, samo to nije varanje.
Ne znam je li smjernice koje vas zanima online? Pitajte zdravstveni plan ili tvrtku za upravljanje pogodnostima za koju se bavite za predautorizaciju. Ako su njegove smjernice na mreži, obično ih je sretno dijeliti.
Što više vi i vaš liječnik znate o smjernicama koje se koriste za odobravanje ili odbijanje zahtjeva za prethodno odobrenje, to je vjerojatnije da ćete poslati zahtjev koji pregledniku treba lako odobriti. Mnogo je vjerojatnije da ćete dobiti brzo odobrenje ako pregledniku dajete točno informacije koje su vam potrebne kako biste bili sigurni da ispunjavate smjernice za uslugu koju tražite.
Kada pošaljete zahtjev za prethodno odobrenje:
- Uključite kliničke podatke koji pokazuju recenzentu da ste ispunili smjernice za test, uslugu ili lijek koji tražite. Nemojte pretpostaviti da recenzent zna ništa o vašem zdravlju osim onoga što šaljete.
- Ako niste upoznali smjernice, pošaljite informacije koje objašnjavaju zašto ne. Recimo da smjernice kažu da biste trebali pokušati izuzeti lijek A prije nego što budete odobreni za lijek B. Niste pokušali uzimati lijek A jer aktivno pokušavate zatrudnjeti, a lijek A nije siguran za razvoj fetusa. To jasno izričito navedite u zahtjevu za prethodnu autorizaciju.
Budite oprezni o podacima koje pošaljete
Kada pošaljete prethodni zahtjev za autorizaciju, provjerite jesu li informacije koje pošaljete potpuno točne i temeljite. Prije zahtjeva za autorizacijom možete odbiti ili odgoditi zbog glupih pogrešaka poput posjedovanja zahtjeva za pacijenta pod nazivom John Appleseed kada zdravstveno plan člana zdravstvenog osiguranja kartice popis članova ime kao Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Računalo može biti prva "osoba" koja obrađuje vaš zahtjev. Ako računalo ne može pronaći člana zdravstvenog plana koji odgovara podacima koje pošaljete, mogli biste potonuti prije nego što počnete.
Isto tako, to može biti računalo koje uspoređuje dijagnostičke kodove ICD-9 ili ICD-10 s postupkom CPT kodova koje šaljete, tražeći parove koji mogu automatski odobriti pomoću softverskog algoritma. Ako su ti kodovi netočni, zahtjev koji je računalo moglo brzo odobriti, umjesto toga će biti poslano na dugi red za pregled čovjeka za analizu. Pričekat će još nekoliko dana prije nego što možete dobiti svoje usluge za mentalno zdravlje, lijek za recepte ili MRI skeniranje.
Ako imate poteškoća s pribavljanjem prethodne autorizacije ili ako ste prethodno zatražili zahtjev za autorizaciju, zatražite da vidite točno koje su informacije podnesene uz zahtjev. Ponekad, kada liječnik u liječničkom uredu podnese prethodni zahtjev za odobrenje, liječnik još nije završio svoje kliničke bilješke o vašem posjetu. Ako službenici iz ureda šalju kopije vaših posljednjih bilježnica u uredu zajedno s prethodnim zahtjevom za autorizaciju, podnesene bilješke možda nemaju nikakve veze s medicinskim problemom koji se bavite u prethodnom zahtjevu za autorizaciju. S kliničkim podacima koji ne podudaraju vaš zahtjev, vjerojatno nećete odobriti prethodni zahtjev za autorizaciju.
Zahtjev odbijen? Pokušajte ponovo
Ako je vaš zahtjev za prethodno odobrenje odbijen, imate pravo znati zašto. Možete zatražiti od svog liječnika, ali možda biste dobili detaljnije informacije zatraživši medicinsku tvrtku koja je prvo odbila zahtjev. Ako ne razumijete žargon koji upotrebljavaju, recite to i zamolite ih da objasnite, u običnom engleskom, zašto zahtjev nije odobren.
Često, razlog za poricanje je nešto što možete popraviti. Na primjer, možda ono što tražite može biti odobreno samo nakon što ste najprije pokušali i propustili jeftiniju terapiju. Probaj; ako ne uspije, pošaljite novi zahtjev koji dokazuje da ste pokušali XYZ terapiju i da nije pomoglo vašem stanju.
Dok imate pravo na žalbu na odbijanje prethodnog odobrenja za autorizaciju, može biti lakše samo podnijeti cijeli novi zahtjev za istu točnu stvar. To naročito vrijedi ako možete "popraviti" problem koji je prouzročio odbijanje vašeg prvog zahtjeva.
