Uporaba dobrovoljnog medicinskog muškog obrezanja (VMMC) kako bi se smanjio rizik prijenosa HIV-a u heteroseksualnim muškarcima ostaje vrlo sporna tema. Iako postoje jaki dokazi da su obrezani muškarci manje osjetljivi na zarazu HIV-om putem heteroseksualnih odnosa od neobrezanih muškaraca, praksa često izaziva oštre kritike od onih koji ili ne odobravaju obrezanje ili ne dovode u pitanje valjanost ranijeg istraživanja.
Serija randomiziranih kontroliranih pokusa provedenih u Africi od 2005. do 2007. godine pokazala je da VMMC može smanjiti rizik prijenosa vaginalne do penile bilo gdje od 51 do 60 posto.
Na temelju zaključka ovih ispitivanja, Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) i Zajednički program Ujedinjenih naroda o HIV / AIDS-u (UNAIDS) objavili su preporuke za 2007. godinu, navodeći: "Obrezivanje muškaraca treba prepoznati kao dodatnu, važnu strategiju prevencije od heteroseksualno stečenog HIV-a u muškaraca … (ali) nikada ne bi smjeli zamijeniti poznate metode prevencije HIV-a. "
Do 2011. godine izvršeno je više od 1,3 milijuna VMMC-a, uglavnom u istočnoj i južnoj Africi gdje stopa prevalencije odraslih može iznositi čak 26%. Predsjednik Obama nadalje se obvezao da će potpomagati oko 4,7 milijuna obrezivanja do kraja 2013. godine.
Cirkumcizija kao prevencija: Jednosmjerna ulica?
Na drugoj strani problema, mnogo istih istraživanja sugerira da mužjac obrezanja ne daje istu zaštitnu korist nekom neinficiranom ženskom partneru u serodiskornom odnosu.
Postoji nekoliko vjerojatnih uzroka za tu anomaliju – uključujući inherentnu biološku ranjivost ženki i, u nekim slučajevima, preuranjen nastavak seksa prije nego što je obrezana rana bila potpuno izliječena. Nema ni dokaza koji bi ukazivali na to da će obrezivanje smanjiti rizik od infekcije kod muškaraca koji imaju seks s muškarcima (MSM), gdje je primarni put infekcije analni seks.
Bez obzira na obrezivanje može pružiti zaštitnu korist kod muškaraca koji sudjeluju u analnom seksu sa ženskim partnerom, ostaje jednako neuvjerljiv.
Daljnje poticanje rasprave je činjenica da obrezivanje ne utječe na stopu prijenosa HIV-a u razvijenim zemljama kao što to čine u generaliziranim, visoko prevalentnim populacijama poput subsaharske Afrike.
Na temelju većine dokaza, WHO / UNAIDS uokviruje strateški pristup navodeći:
"Najveći potencijalni učinak javnog zdravstva bit će u okruženjima gdje je HIV hiperendemska (prevalencija HIV-a u općoj populaciji premašuje 15%), pretežno se širi U 2011. godini UNAIDS je izvijestio da je stopa prevalencije odraslih osoba u subsaharskoj Africi između 10% (u Malaviju) i 26% (u Malavi) % (u Swazilandu). Za usporedbu, stopa prevalencije odraslih u SAD-u leži na oko 0,6%.
Odmjeravanje dokaza
Između 1989. i 2005. brojni opservacijski studiji u Africi zabilježili su odnos između postotka obrezanih muškaraca unutar visokorizične populacije i nižih stopa infekcije HIV-om. Dok su neki rezultati bili uvjerljivi – uključujući veliku kohortsku studiju u Ugandi koja je pokazala da je vjerojatnost infekcije bila 42% manja u obrezanim muškarcima – bilo je gotovo onoliko studija koje su se natjecale ili su ispitivale zaključke autora. , sustavni pregled 35 opservacijskih studija potvrdio je povezanost između povećane stope obrezivanja i smanjene brzine prijenosa između muškaraca i žena. Ipak, dokazi se smatraju nedostatnima da bi se objasnila upotreba obrezivanja kao preventivnog alata temeljenog na populaciji.Od 2005. do 2007. godine, niz randomiziranih kontroliranih pokusa provedenih u tri afričke zemlje konačno su pružili statistički relevantne dokaze u prilog ovoj praksi.
U
Kenija
, 2.784 muškaraca između 18 i 24 godine bili su zaposleni za studiju na čelu s University of Illinois. Ispitivanje je prekinuto ukinuto kada je pokazano da je obrezanje djelotvorno 53% u sprječavanju prijenosa HIV-a.
U
Južnoj Africi
- , 3.273 muškaraca između 16 i 24 godine bilo je uključeno u suđenje koje je financiralo Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Suđenje je prekinuto nakon 17 mjeseci nakon što su privremeni rezultati pokazali 60% manje infekcija u obrezanoj skupini. UUgandi
- , 4.969 muškaraca između 15 i 49 godina bili su zaposleni za suđenje koje je provela John Hopkins Bloomberg School of Public Health. Istraživanje je također prekinuto prestalo nakon dokazivanja učinkovitosti od 51%. Dok su meta-analize u velikoj mjeri podržale nalaze u kontekstu afričke epidemije, neki su upitali je li izazovi implementacije, uključujući smanjenu uporabu kondoma i disinhibicije ponašanja, još uvijek u potpunosti riješeni.Mogući biološki mehanizmi za smanjenje prijenosa
- Brojni studiji posljednjih godina sugeriraju da bakterijska biomija ispod kožice može biti uzrok povećanog rizika prijenosa kod obrezanih muškaraca. Istraživanja pokazuju da gusto bakterijsko stanovništvo može pretvoriti tzv. Langerhansove stanice na površinu kože u "izdajnike" do vlastite imunološke obrane. Normalno, Langerhansove stanice funkcioniraju hvatanjem i transportom napadačkih mikroba na imunološke stanice (uključujući CD4 stanice), gdje su prašene za neutralizaciju. Međutim, kada se povećava bakterijsko opterećenje, kao što se događa ispod prepucije, javlja se upalni odgovor, a Langerhansove stanice zapravo inficiraju stanice s uvredljivim mikrobima umjesto da ih samo predstavljaju. Obolijevajući penis, anaerobne bakterije ispod kožice ne uspijevaju napredovati, čime se ublažava upalni odgovor. Daljnja istraživanja mogu dovesti do razvoja mikrobicidnih sredstava ili drugih ne-kirurških strategija za neutraliziranje učinka.Učinkovitost programa u Africi
Matematičko modeliranje WHO-a, UNAIDS-a i Južnoafričkog centra za epidemiološko modeliranje i analizu (SACEMA) sugerira da bi u visokom prevalencijskom okruženju gdje je heteroseksualni seks primarni način prijenosa, izbjeći će se jedna nova infekcija za svakih pet muškaraca koji su već obrezani. Teoretski, ako se 90% muškaraca obrezuje unutar tih populacija, moglo bi doći do asocijativnog smanjenja ženskih infekcija od oko 35% do 40% (zbog nižih stopa infekcije zajednice).
Analize troškovne učinkovitosti pokazale su da bi izbjegavanjem tih infekcija teret zdravstvenih sustava mogao biti duboko smanjen. Jedna studija provincije Gauteng u Južnoj Africi – gdje stopa infekcije prelazi 15% – pokazala je da bi trošak od 1.000 muških circumcisa (približno $ 50.000) mogao proizvesti životnu uštedu od preko 3,5 milijuna dolara u antiretrovirusnim lijekovima, a da ne spominjem izravno medicinskih i / ili troškova hospitalizacije. Ipak, neki tvrde da su proračuni pretjerano optimistični, dok jedna (široko raspravljena) studija tvrdi da je implementacija besplatnih programa kondoma 95 puta isplativiji od obrezivanja u sprečavanju zaraze HIV-om.
Tijekom 2013. godine WHO odobrio je korištenje Prepexa, prvog ne-kirurškog uređaja za obrezivanje muškaraca. Fleksibilni elastični prsten ne zahtijeva anestetik i izravno je pričvršćen na prepuciju, čime se odsiječe opskrba krvlju. U otprilike tjedan dana mrtve tkivo prepucija može se ukloniti bez otvorene rane ili šavova. Ovu novu tehnologiju se nada da će do 2020. godine povećati broj VMMC-a za 27 milijuna.
Je li Circumcision as Prevention Resiable u SAD-u?
S gledišta javne zdravstvene zaštite važno je napomenuti da niti jedno globalno tijelo nikada nije preporučilo univerzalnu obrezanu mušku karijeru kao opciju prevencije HIV-a. Jasno je da postoje ključne razlike u dinamici afričke epidemije u odnosu na razvijeni svijet, osobito jer više od 60% novih infekcija u SAD-u su među MSM-om.
Osim toga, negativan utjecaj na žene – već ranjivi zbog bioloških i socioekonomskog čimbenika – može se nadvladati bilo kojom mogućom koristu implementacije velikih razmjera, čak iu rizičnim zajednicama gdje su heteroseksualne učestalosti previsokosti. Neki čak vjeruju da bi ciljane poruke oko obrezivanja imale nerazmjerno negativan učinak na zajednice u kojima stigmatizacija već traje, a uporaba kondoma dosljedno pada ispod 50%.
Ipak, brojne su studije pokazale da neonatalna obrezivanja mogu smanjiti životni rizik od heteroseksualno stečenog HIV-a mužjaka od SAD-a za čak 20%. Američka akademija za pedijatriju 2012. godine objavila je ažuriranu izjavu o politici koja pokazuje da "zdravstvene prednosti novorođenčeta obrezivanja muškaraca nadilaze rizike i da prednosti postupka opravdavaju pristup ovom postupku za obitelji koje ga odabiru". Među navedenim prednostima bilo je prevencija infekcija mokraćnog sustava, raka penisa i prijenosa određenih spolno prenosivih infekcija, uključujući HIV.
Većina liječnika i zdravstvenih vlasti nemaju pristran položaj u pogledu izborivog obrezivanja muškaraca, naglašavajući da se smanjuje, a ne eliminira rizik prijenosa HIV-a u vaginalno-penile. U SAD-u trenutačno nema preporuka za upotrebu dobrovoljnog obrezivanja muškarca radi smanjenja rizika prijenosa kod muškaraca.
