Jeste li smatrali da se upisujete u zdravstveni plan EPO-a? Ako je tako, važno je razumjeti točno što su ti planovi i kako rade, kako bi bili sigurni da će plan zadovoljiti vaše potrebe.
Što ako već imate EPO zdravstveno osiguranje? Razumijevanje uloge i načina na koji vaš EPO funkcionira pomoći će vam da učinkovito iskoristite svoj zdravstveni plan i izbjegnete skupe pogreške.
Što je EPO (ekskluzivni pružatelj organizacije)?
Vrsta upravljanja skrbi zdravstveno osiguranje, EPO stoji za ekskluzivni usluga organizacije. EPO zdravstveno osiguranje dobilo je ovo ime jer morate dobiti svoju zdravstvenu skrb isključivo iz zdravstvene zaštite pružatelja usluga ugovora s EPO-om, ili EPO neće platiti za njegu. Kao i njihovi rođaci, PPO i HMO, zdravstveni planovi EPO-a imaju pravila o ograničavanju troškova kako ste dobili zdravstvenu skrb. Ako ne slijedite pravila EPO-a kada dobijete zdravstvene usluge, neće platiti za njegu.
Pravila zdravstvenog plana EPO-a usmjeravaju se oko dvije osnovne tehnike ograničavanja troškova:
Gdje i od koga dobivate usluge zdravstvene skrbi ograničeno je na pružatelje s kojima je EPO pregovarao popuste.
- Zdravstvene usluge su ograničene na stvari koje su medicinski nužne ili koje svoje zdravstvene troškove smanjuju na duže staze, poput preventivne njege.
- Kako radi EPO zdravstveno osiguranje?
Što trebate znati o korištenju EPT zdravstvenog osiguranja?
Pazite da vrlo pažljivo pročitate zdravstveno osiguranje. Ostati u mreži i dobiti pre-ovlasti kada je to potrebno može vam uštedjeti mnogo novca. Pogledajmo najvažnije pojmove za razumijevanje.
Zahtjevi za dijeljenje troškova u EPO-i su niski
Raspodjela troškova je praksa u kojoj vi i vaša osiguravajuća društva plaćate dio usluga i obično se čuvaju na minimum s EPO-om.
To uključuje deductibles, copayments i coinsurance. Zapravo, neki EPO-ovi ne zahtijevaju nikakvu deductible ili coinsurance uopće, i samo naplatiti mali copayment u vrijeme služenja. Zbog niskog udjela troškova i niskih premija, EPO je jedan od najisplativijih izbora za zdravstveno osiguranje.
Morate upotrijebiti u mrežnom pružatelju usluga
Svaki EPO ima popis pružatelja zdravstvene skrbi nazvane mrežom pružatelja usluga. Ova mreža nudi svaku zamislivu vrstu zdravstvene skrbi, uključujući liječnike, stručnjake, ljekarne, bolnice, laboratorije, rendgenske uređaje, logopedije, kućni kisik i drugo.
U zdravstvenom planu EPO-a možete dobiti samo usluge zdravstvene zaštite od pružatelja usluga u mreži. Ako se brinete izvan mreže, EPO to neće platiti; zaboravit ćete plaćati cijeli račun. Slučajno uzimanje izvan nje mreže skrbi može biti vrlo skupo pogrešku kada imate EPO.
U konačnici je vaša odgovornost znati koji su pružatelji usluga u mreži s vašim EPO-om. Na primjer, ne možete pretpostaviti da samo zato što je laboratorij dolje u dvorani svog EPO liječnika, on je u mreži s EPO-om. Morate provjeriti. Isto tako, nemojte pretpostavljati da je imaging objekt koji je vaš mamogram prošle godine još uvijek u mreži s EPO-om ove godine.
Davatelj mreža mijenja se. Ako napravite tu pretpostavku, a vi ste u krivu, morat ćete sami platiti cijeli mamografski račun.
Postoje tri izuzeća od zahtjeva u mreži:
Ako EPO nema davatelja usluga u mreži za specijalističku uslugu koja vam je potrebna. Ako vam se to dogodi, predinstalirati izvanrednu njegu specijaliteta s EPO-om. Držite svoj EPO u petlji.
- Ako ste usred složenog tečaja specijalnog tretmana kada postanete član EPO-a, a vaš stručnjak nije dio EPO-a. Vaš EPO će odlučiti hoćete li možda završiti tijek liječenja sa svojim trenutnim liječnikom od slučaja do slučaja.
- Za prave hitne slučajeve. Ako imate moždani udar, srčani udar ili drugi pravi hitni slučaj, trebate otići do najbližeg hitne pomoći bez obzira na to je li to u mreži s EPO-om. Većina EPU-a pokrivat će troškove hitne pomoći primljene na najbližem objektu izvan mreže, kao da su bile skrb u mreži. Ako vam je potrebna bolnička upadnica u bolnicu, vaš EPO može zatražiti mrežu izvan mreže da vas prenese na bolnicu u mreži radi prijema.
- Ne morate imati liječnika primarne njege
Vaš zdravstveni plan EPO-a neće zahtijevati da imate liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP), iako dobivanje PCP-a još uvijek je dobra ideja.
Ne trebate imati uputnicu za pregled stručnjaka
S EPO-om nećete morati primiti uputnicu prije nego što posjetite stručnjaka. To vam olakšava posjećivanje stručnjaka jer sami donosite odluku, ali morate biti vrlo pažljivi da vidite samo stručnjake koji su u mreži s EPO-om. Prednost imaju PCP da su često upoznati s stručnjacima u vašoj zajednici, a većina stručnjaka ima posebne interese unutar svoje specijalnosti, na primjer, neki opći onkolozi mogu imati poseban interes za rak dojke, dok drugi može imati poseban interes u karcinomu pluća.
Obvezatno ćete dobiti pre-autorizaciju za skupo usluge
Vaš EPO će zahtijevati da dobijete dopuštenje za neke usluge, posebno one koje su najskuplje. Ako određena usluga zahtijeva prethodnu autorizaciju (prethodno odobrenje) i ako ga ne dobijete, EPO može odbiti platiti. Većinu vremena usluge koje zahtijevaju autorizaciju su izborne, a ne hitne službe, tako da malo vremensko kašnjenje neće biti opasno po život.
Pre-autorizacija pomaže vašem EPO-u da zadrži troškove tako što ćete stvarno trebati usluge koje dobivate. U planovima kao što su HMOs koji zahtijevaju od vas da imate liječnika primarne njege, vaše PCP je odgovoran za osiguravanje stvarno potrebne usluge koje dobivate. Budući da vaš EPO ne zahtijeva da imate PCP, on koristi preautorizaciju kao mehanizam za postizanje istog cilja: EPO plaća samo za stvari zaista medicinski potrebne.
EPO planovi se razlikuju u tome što vrste usluga moraju biti unaprijed ovlašteni. Većina ih je potrebna prije ovlaštenja za stvari poput MRI i CT skeniranja, skupih lijekova na recept, operacija, hospitalizacija i medicinske opreme poput kućnog kisika. Sažetak prednosti i pokrivenosti vašeg EPO-a trebao bi vam reći više o zahtjevu za prethodnu autorizaciju, ali biste trebali očekivati da će svaka skupo usluga morati biti unaprijed ovlaštena.
Iako vaš liječnik može dobrovoljno dobiti preautorizaciju za vas, u konačnici je vaša odgovornost osigurati da dobijete uslugu koja je unaprijed ovlaštena prije nego što primite zdravstvenu skrb. Ako to ne učinite, vaš EPO ima pravo odbiti plaćanje skrbi, čak i ako je medicinska pomoć bila potrebna i da ste ga dobili od pružatelja usluga u mreži.
Predautorizacija traži vremena. Povremeno ćete imati ovlaštenje prije nego što napustite liječnički ured. Obično je potrebno nekoliko dana. U lošim slučajevima, ili ako postoji problem s autorizacijom, može trajati čak i tjedana. Pogledajte naše savjete o odobrenju prethodnog odobrenja za autorizaciju.
Ne morate podnijeti zahtjeve
Ne morate gnjaviti s računima i zatražiti obrasce kada imate EPO zdravstveno osiguranje budući da se sva vaša briga pruža u mreži. Vaš pružatelj zdravstvene skrbi u mreži računa vaš EPO zdravstveni plan izravno za njegu koju primate. Jednostavno ćete biti odgovorni za plaćanje odbitnih, kratkoročnih i koinsiguriranih sredstava.
Dno crta na EPO zdravstvenom osiguranju
