Kada se nalazite preko pojma dopušteni iznos na zdravstveno osiguranje objašnjenje koristi, to može uzrokovati neku zbunjenost. To je ukupni iznos vaše zdravstveno osiguravajuće društvo misli da vaš liječnik treba platiti za njegu koju je on ili ona dala. Dopušteni iznos se obrađuje drugačije ako koristite davatelja usluga unutar mreže osim ako koristite davatelja usluge izvan mreže.
Dopušteni iznos s umreženom skrbi
Ako ste koristili davatelja usluga koji je u vašoj mreži s vašim zdravstvenim planom, dopušteni iznos je diskontirana cijena vaše zdravstvene skrbi o upravljanom zdravstvenom planu unaprijed dogovoreno za tu uslugu. Ponekad davatelj usluga u mreži naplaćuje više od dopuštenog iznosa, ali on ili ona će dobiti samo dopušteni iznos. Ne morate nadoknaditi razliku između dopuštenog iznosa i stvarnog iznosa koji se naplaćuje kada koristite davatelja usluga u mreži. To je jedna od zaštitnih mjera potrošača koja dolazi s korištenjem pružatelja usluga u mreži.
Međutim, to ne znači da ništa nećete platiti. Plaćate dio ukupnog dopuštenog iznosa u obliku kopiranja, koinsuracije ili odbitka. Vaš zdravstveni osiguravatelj plaća ostatak dopuštenog iznosa.
Sve što je naplaćeno iznad i iznad dopuštenog iznosa nije dopušteno. Davatelj zdravstvene skrbi neće biti plaćen za to. Ako vaš EOB ima stupac za iznos koji nije dopušten, to predstavlja diskontni ugovor s vašim davateljem usluga.
Dopušteni iznos uz pomoć izvan mreže
Ako ste koristili davatelja usluga izvan mreže, dopušteni iznos je cijena koju je vaše zdravstveno osiguranje odlučilo je uobičajena, uobičajena i razumna naknada za tu uslugu. Davatelj usluga izvan mreže može naplatiti bilo koji iznos koji on ili ona odabere. Vaš plan zdravlja nema ugovor s pružateljem izvan mreže, pa nema dogovorenog popusta.
Koliko će vaš zdravstveni plan platiti temelji se na dopuštenom iznosu, a ne na naplaćenom iznosu.
Uz davatelja usluge izvan mreže, vaš osiguravatelj izračunava vašu koinsurance na temelju dopuštene količine, a ne naplaćenog iznosa. Plaćate bilo koji iznos koji se može odbiti od kopa, koinsuracije ili izvan mreže; vaš zdravstveni osiguravatelj će platiti ostatak dopuštenog iznosa.
Kako pružatelj mrežnih usluga koji obrađuje dio računa koji je iznad i iznad dopuštenog iznosa može se razlikovati. U nekim slučajevima, osobito ako ste unaprijed pregovarali, davatelj usluge odriče se tog višak salda. U drugim slučajevima, davatelj usluge će vam naplatiti razliku između dopuštenog iznosa i originalnih troškova. To se naziva balansiranje naplate i može vam puno koštati.
Zašto zdravstveni osiguravatelji dodjeljuju dozvoljeni iznos za skrb izvan mreže? To je mehanizam za ograničavanje njihovog financijskog rizika. Budući da planovi zdravstva ne mogu kontrolirati troškove izvan mreže s unaprijed dogovorenim popustom, oni ih moraju kontrolirati dodjeljivanjem gornje granice računu.
Recimo, vaš zdravstveni plan zahtijeva da plaćate 50% koinsiguriranja za izvan nje. Bez prethodno preuzetog ugovora, pružatelj izvan mreže mogao je naplatiti 100.000 USD za jednostavan uredski posjet.
Ako vaš zdravstveni plan nije odredio dopušteni iznos, bio bi obvezan platiti 50.000 dolara za uredski posjet koji bi obično koštao 250 dolara. Vaš se zdravstveni plan štiti od ovog scenarija dodjeljivanjem dopuštenog iznosa za usluge izvan mreže.
Na žalost, u zaštiti od nerazumnih optužbi, ona mijenja teret bavljenja tim nerazumnim optužbama. To je poseban nedostatak zbrinjavanja izvan mreže i razlog je da uvijek unaprijed morate dogovoriti troškove za izvan nje.
